Физическая реабилитация

Изучение состояния микроциркуляции в мышцах при повреждении нервно-мышечного аппарата верхних конечностей можно провести с помощью метода лазерной допплерографии, дающего объективные сведения о механизмах и причинах трофических расстройств при денервационных атрофиях мышц, что открывает дополнительные возможности для использования физических средств реабилитации с целью предупреждения и восстановления двигательных расстройств.
Лазерная допплерография является объективным методом регистрации капиллярного кровотока. Метод основан на отражении гелий-неонового лазерного луча с длиной волны 632,8 мм в вакууме от движущихся форменных элементов крови с изменением частоты отраженного сегмента согласно эффекту Допплера. Глубина пенетрации в коже не менее 1,0 мм. Исследование микроциркуляции проводилось на аппарате "Perilux" фирмы "Perimed" (Швеция) как на поврежденной, так и на здоровой конечности у 27 пострадавших.
Фотодетектор аппарата помещали в специальный держатель — термостат, обеспечивающий постоянную температуру кожи во время всего исследования. Измерения проводили в зоне, подверженной наибольшим изменениям. Определяли перфузию, т. е. суммарный капиллярный кровоток в режиме реального времени, выражающийся в перфузионных единицах, РИ и амплитуду ритмических колебаний сосудистых стенок (мм) в покое при температуре 42 °С.
Для определения резервных возможностей гемоциркуляции выполняли пробу, заключающуюся в 5-минутной ишемии конечности с последующей регистрацией эффекта в реактивной гиперемии. Результаты исследования записывались автоматически с помощью графической приставки на бумаге.

В литературе подчеркивается, что в основе развития многих патологических проявлений травматической болезни лежат патологические особенности личности пострадавшего и его отношение к случившемуся. Поэтому наряду с показателями кинезитерапии изучалось психоэмоциональное состояние и особенности личности пострадавших до и после физической реабилитации. Для изучения личностных особенностей больных использовался опросник Кеттели, включающий 16 факторов оценки психологического состояния личности, таких, как депрес-сивность, замкнутость, открытость, самоуверенность, робость, стеснительность, подозрительность, тревожность, интровертированность, невротизм, беспечность, психопатичность, агрессивность, раздражительность, угнетенность.
Статистическую обработку полученного материала производили с использованием пакета программ «Суперкалк», реализованного на персональном компьютере IBM-AT.

В настоящем исследовании показано, что успех физической реабилитации во многом определяется восстановлением адекватного кровотока в поврежденной конечности, улучшением питания ткани. Артериальный приток, венозный отток, состояние сосудистого тонуса поврежденной и одноименной здоровой конечности изучались по данным реовазографии. Для большей информативности полученных данных анализ реограммы проводили на основании визуального изучения амплитуды и формы реографической кривой и путем расчета основных реографических показателей. Наряду с определением артериального притока, венозного оттока, объемного кровотока и состояния сосудистого тонуса рассчитывали количественные показатели: время распространения пульсовой волны по сосудам (Т), время восходящей (о) и нисходящей (в) части кривой, реографичес-кий индекс {РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП) и другие показатели.
Анализ результатов исследования позволил сделать заключение, что среди множества предложенных показателей для оценки регионарного кровообращения наиболее информативными являются: реографический индекс (РИ), временные показатели а и в, характеризующие артериальный приток и отток из изучаемого сегмента. Важное диагностическое значение имел показатель Т (Т = а / (R—R)-100 %), характеризующий тонус и эластичность периферических сосудов и показатель АЧП, равный РИ/R—/?(мм), позволяющий судить об объемном кровотоке в единицу времени.
Практическая ценность этих показателей в оценке эффективности физической реабилитации состоит в получении достоверной информации об изменении тонуса сосудов, объемном наполнении кровью тканей как отдельного сегмента, так и всего сосудистого русла поврежденной конечности и степени притока крови к тканевым структурам.
Как показали исследования, у всех больных с травмой капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов происходило нарушение регионарного кровообращения, характер которого зависел от степени повреждения тканевых структур, локализации травмы, особенностей и времени хирургического вмешательства, общей реактивности организма. При анализе реограмм отмечено увеличение показателя Г на всей руке. Это, вероятно, обусловлено повышением сосудистого тонуса в первые дни после травмы. Вследствие спазма сосудов, возникающего в результате травмы, наблюдалось резкое уменьшение притока крови к исследуемой области. Объективно это проявлялось в снижении амплитуды реографической кривой почти в три раза (реографический индекс снижается на всех исследуемых сегментах), что свидетельствовало о наличии спастических явлений на неповрежденных участках конечности. Наряду с описанными выше изменениями, отмечалась закругленность вершины рео-граммы, сглаженность вторичных волн. Дополнительные волны располагались на верхней части катакроты или отсутствовали (рис. 6.19, 2). Все это указывало на понижение кровенаполнения и повышение тонуса сосудов поврежденной конечности.

Выявлено снижение АЧП, характеризующее объемный кровоток в конечности, нарушение артериального притока и венозного оттока, что проявлялось на рео-грамме увеличением длительности сегментов о и & С 3—5-го дня после травмы происходило снижение тонуса сосудов, показанием которого является индекс Т.
Проведено также изучение показателей реограммы в зависимости от локализации и тяжести травмы. В группе больных с глубоким повреждением капсуло-свя-зочного аппарата (12 человек) отмечалось выраженное нарушение пульсового кровенаполнения сосудов пораженной области с декомпенсацией дистального кровотока (во всех сегментах был ниже нормы в 3—4 раза). У больных кривая имела волнообразный вид, у пяти пострадавших она была хаотичной, у трех имела вид прямой линии. Объемная скорость артериального притока выше места повреждения у этих больных составляла 1,4 ± 0,007 при норме 5,1 ± 0,03 мл-мин-1 на 100 г ткани.
Как видно из рис. 6.19, 3, под влиянием целенаправленной комплексной физической реабилитации по разработанной нами программе, включающей ки-незитерапию и различные физиотерапевтические процедуры, происходило увеличение амплитуды пульсовой волны, становился более крутым подъем анакротической фазы, смещались к основанию катакроты и становились более выраженными дополнительные волны.

Одновременно с качественными показателями, свидетельствующими об увеличении кровенаполнения и улучшении тонуса, отмечались и количественные сдвиги. Исследования показали, что проведение физической реабилитации по разработанной нами программе способствует ускорению артериального притока и улучшению венозного оттока, повышению эластичности и тонуса сосудов, увеличению интенсивности регионарного кровотока. Все это указывает на значительное улучшение трофики тканей поврежденной конечности при проведении двигательной терапии по разработанной нами программе.
Уже на первом этапе двигательной терапии у 84 % больных отмечалось существенное улучшение пульсового кровенаполнения. Скорость артериального притока увеличилась от 1,4 ± 0,07 до 3,7 ±0,18 мл-мин-1 на 100 г ткани (р < 0,01).
В группе из девяти человек с глубоким повреждением капсуло-связочного аппарата на уровне плеча показатели были следующие. До реабилитации реографическии индекс составлял 0,18 ± 0,02. Время заполнения пульсовой волны и время распространения пульсовой волны не определялись. Реографическая кривая носила в основном куполообразный или платообразный характер. После проведенных реабилитационных мероприятий к концу первого периода заметно повысилась амплитуда реографической кривой. Реографическии индекс увеличился в три раза, объемный кровоток возрос в 2,3 раза, исчезла хаотичность волны, на анак-ротической фазе реографической кривой появились дополнительные волны.
Таким образом, реографическое исследование показало, что у больных с повреждением капсуло-связочного аппарата руки значительно нарушается регионарная гемодинамика, что ведет к расстройству микроциркуляции и трофики тканей. Комплекс реабилитационных мероприятий по разработанной нами программе, начатый в раннем послеоперационном периоде, способствует восстановлению кровотока и тем самым улучшает питание тканей и их оксигенацию. Последний факт подтвержден данными полярографии.