Физическая реабилитация

Поиск путей оптимизации реабилитационных мероприятий в различные периоды после хирургического восстановления поврежденного капсуло-связочного аппарата верхних конечностей привел к необходимости выбора наиболее оптимальных методов оценки жизнеспособности и функционального состояния поврежденных тканей. Физическая реабилитация потребовала использования для оценки ее результатов таких методов функциональной диагностики, которые регистрировали бы глубинные тканевые процессы на уровне циркуляторно-метаболических реакций. Полярографический метод исследования кислородного режима в поврежденных тканях дал возможность оценить состояние микроциркуляции, напряжение кислорода в ткани, его доставку и потребление, динамику этих показателей с учетом времени, прошедшего после операции и реабилитационных мероприятий.
Полярографический контроль функционального состояния поврежденных тканевых структур позволял четко улавливать не только состояние и динамику внутритканевых процессов, но и оценивать эффективность различных средств и методов физической реабилитации, определять направленность восстановительного процесса, а в случаях тяжелых повреждений тканей решать вопрос об их жизнеспособности и изменении тактики физической реабилитации — использовать ее на выработку механизмов компенсации.
Было показано, что при повреждении капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов руки происходит не только нарушение кровоснабжения и трофики тканей, но и их оксигенации. Это обусловлено как самой травмой, так и развитием изменений спастико-ишемического характера. Изучали уровень напряжения кислорода в тканях травмированной конечности, его изменения в зависимости от локализации травмы и методики физической реабилитации. Парциальное напряжение кислорода у больных после хирургического восстановления поврежденных тканевых структур руки определяли на кисти, на тыльной поверхности предплечья и плеча (ниже места повреждения). Полученные данные сравнивали с показателями практически здоровых людей и симметричных участков здоровой руки (Пархотик и др., 1996; Хованлу Фариборз, 1997; Нестеренко, Хованлу Фариборз, 1997).
Результаты исследования показали, что после травмы капсуло-связочного аппарата руки парциальное напряжение кислорода было резко снижено и зависело от уровня повреждения тканевых структур и давности хирургического вмешательства. Как видно, наибольшее нарушение оксигенации тканей отмечалось в дистальных отделах поврежденной конечности. Это, по-видимому, обусловлено значительным ухудшением периферической гемодинамики, что способствовало замедлению транспорта кислорода к тканям и недостаточному их кислородному обеспечению, а также нарушению утилизации кислорода тканями в условиях гиподинамии, вызванной травмой и послеоперационной иммобилизацией конечности.

Резко выраженная асимметрия кислородного обеспечения тканей здоровой и поврежденной руки, по всей видимости, обусловлена тем, что в состоянии вынужденного покоя замедляется скорость кровотока и снижается тонус сосудов. В результате система транспорта кислорода не способна обеспечить адекватную потребность тканей в кислороде и его утилизацию. Последний факт подтверждался функциональными пробами: вдыхание кислорода и кратковременная физическая нагрузка неповрежденных сегментов верхней конечности.
После курса физической реабилитации парциальное напряжение кислорода в коже поврежденного сустава увеличивалось. Исследование, проведенное в динамике, показало, что успех восстановительного лечения зависит как от длительности реабилитационных мероприятий, так и от особенностей методики физической реабилитации.
Как видно из таблицы, более выраженные положительные сдвиги в оксиге-нации тканей, по данным полярографии, происходили у лиц, которым физическая реабилитация проводилась по разработанной нами комплексной программе. Эти различия особенно четко были выражены во втором и третьем периодах восстановительного лечения.
Полученные данные можно объяснить улучшением периферической гемодинамики, транспорта кислорода к тканям и микроциркуляции вследствие развития коллатерального кровообращения под влиянием физической реабилитации по разработанной нами программе. Все это способствовало повышению трофики тканей, тонуса и силы мышц, а также более быстрой, чем по общепринятой методике лечебной гимнастики, нормализации чувствительности, функции и координации движений поврежденной верхней конечности.

При травматическом повреждении капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов верхних конечностей происходит выраженное снижение двигательной активности. Длительно протекающая травматическая болезнь отрицательно сказывается как на функции жизненно важных систем организма, так и на состоянии опорно-двигательного аппарата. Бездеятельно вынужденное положение конечности приводит к атрофии мышц и контрактурам. В условиях неподвижности конечности появляются вторичные изменения в окружающих тканях. Гиподинамия сопровождается потерей белка и выраженной диффузной дегенерацией мышц, уменьшением их тонуса, эластичности и силы. Отсутствие целенаправленных систематических физических упражнений при травмах суставов ведет к развитию ат-рофически-дистрофических изменений во всех тканях, окружающих сустав. Образуются внутрисуставные спайки, сращения, происходит сморщивание тканевых оболочек и связок, атрофия хряща и остеопороз суставных концов кости.
• Повреждение капсуло-связочного аппарата верхней конечности часто вызывает приводящую контрактуру в плечевом суставе. Нередко это сочетается со стабильной контрактурой в локтевом, а также лучезапястном суставах. В области плечевого сустава могут развиваться и миогенные контрактуры. Для предупреждения контрактуры и улучшения подвижности в суставах необходимо раннее применение средств физио- и кинезитерапии, особенно при сочетании контрактуры с повреждением периферических нервов верхних конечностей. В таких случаях необходимо применять лечебную гимнастику и лечение положением с использованием шин и различных приспособлений, отводящих плечо и фиксирующих локтевой сустав в положении разгибания. Лечение положением проводится между занятиями физическими упражнениями.
• Своевременно начатая, адекватная тяжести заболевания кинезитерапия улучшает питание тканей, их регенерацию, центральную и периодическую гемодинамику, усиливает обменные процессы, скорость кровотока и микроциркуляцию в поврежденной конечности, биоэлектрическую активность и возбудимость скелетных мышц. Она повышает общий жизненный тонус, улучшает эмоциональный настрой, вселяет пациенту уверенность в свои силы, в благоприятный исход реабилитационных мероприятий. Наиболее выраженный лечебный результат достигается, когда физические упражнения применяются в сочетании с другими физическими факторами на всех этапах восстановительной терапии (массаж, механо- и трудотерапия, физиотерапия, гидропроцедуры и гидрокине-зитерапия).
• Для достижения наиболее выраженного реабилитационного результата и профилактики послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, контрактуры, грубые рубцы и спайки) необходимо максимально раннее применение двигательной терапии — опережающей реабилитации (2—4-й день после оперативного вмешательства). При этом обязательно сочетание специальных, общеразви-вающих и дыхательных физических упражнений.
• Общим принципом кинезитерапии является, наряду с ранним началом реабилитационных мероприятий, безболезненные медленные движения в суставах поврежденной руки. По мере восстановления целостности тканевых структур для укрепления мышц и повышения их силы включаются упражнения с различными предметами и приспособлениями, а также применяются гимнастические упражнения, направленные на улучшение и нормализацию тонких, координационных движений.
• Наибольший восстановительный эффект достигается при комплексном применении взаимодополняющих средств и методов кинези- и физиотерапии с учетом характера и уровня травмы, особенностей и времени с момента хирургического восстановления поврежденных тканевых структур, а также психоэмоционального состояния больного.
• Физическая травма в большинстве случаев сочетается с психической, с нарушением психоэмоционального состояния, развитием депрессии, поэтому важным моментом является раннее начало психолого-педагогического процесса, психотерапии, аутогенной тренировки (с внушением пострадавшему уверенности в успехе проводимой двигательной терапии при систематических занятиях физическими упражнениями). Овладение современными методами психической саморегуляции, основанными на принципах самовнушения, аутогенной и идео-моторной тренировки, позволит больному человеку использовать существующие психосоматические и психофункциональные взаимосвязи организма для более эффективной ликвидации последствий травмы.
• При построении программы физической реабилитации следует подбирать такие комплексы физических упражнений, которые вызывают положительные эмоции, легко выполнимы, адекватны характеру травмы и общему состоянию больного. Более быстрое восстановление нарушенных функций происходит при сочетании психолого-педагогических и физических средств воздействия.
• Для ускорения процессов регенерации поврежденных тканевых структур необходимо комплексно использовать взаимодополняющие физические средства и методы: пассивные и активные движения, включая массаж, гидропроцедуры, психотерапию, физио- и механотерапию. При этом надо ориентироваться на возникший у пострадавшего функциональный дефект и общую картину травматической болезни.
• Эффективность и преимущества разработанной комплексной программы физической реабилитации подтверждались положительной динамикой биомеханических, антропометрических и электрофизиологических исследований. Улучшились все виды захватов, ульнарное и радиальное отведение кисти, угол сгибания и разгибания, повысилась температурная и тактильная чувствительность. Возросли электрическая активность, электровозбудимость нервно-мышечного аппарата и другие физиологические показатели, отражающие улучшение физиологических функций организма, состояние периодической гемодинамики, трофики, оксигенации и обменных процессов в травмированной верхней конечности.
• После хирургического восстановления целостности поврежденных суставов, сухожилий и связок важен постоянный контроль за ходом реабилитации со стороны оперировавшего хирурга и консультации с ним реабилитолога о дальнейшей тактике послеоперационных реабилитационных мероприятий, что позволяет избежать непредвиденных осложнений во время проведения кинезитерапии.