Физическая реабилитация

Различные травмы верхних конечностей нередко сопровождаются большими повреждениями тканевых структур, приводящими к нарушению трудоспособности и развитию инвалидности у пострадавшего.
На длительное время нарушается способность к трудовой деятельности и после хирургического восстановления поврежденных тканевых структур. У таких больных, как показали исследования многих авторов, нередко развиваются тяжелые функциональные расстройства.
Это отрицательно сказывается не только на трудовой деятельности, но и на психике пострадавших, снижает их общую и двигательную активность, лишает коллектива, осложняет жизнь в семье. Наряду с физическими и моральными, возникают различные экономические и социальные проблемы. Больным, получившим увечья и утратившим в связи с этим трудоспособность, органы социального обеспечения длительное время выплачивают денежное пособие по больничным листам и инвалидности, тратя на это огромные средства.
В связи с этим особую актуальность приобретает разработка физических средств и методов реабилитации, способных предупредить инвалидность и возвратить утраченную трудоспособность, добиться восстановления здоровья и нарушенных функций. Этому и посвящена данная работа.
Исследование показало, что конечный результат физической реабилитации больных с различными повреждениями верхних конечностей оценивается прежде всего по степени восстановления нарушенных функций. Установлено, что после хирургического шва сухожильно-мышечных и капсуло-связочных структур сустава нередко развиваются тяжелые функциональные расстройства, нарушающие трудоспособность и приводящие значительную часть пострадавших к инвалидности. Так, после хирургического лечения повреждений тканевых структур лучезапястного сустава частота неудовлетворительных исходов достигает от 42,8 до 57 %. При этом повреждения сухожилий сгибателей кисти в 39—62 % случаев сопровождаются повреждением сосудов и нервов.
Одной из главных причин нарушения или утраты трудоспособности больных с данной патологией является не только тяжесть патологии и техника хирургических вмешательств, но и несвоевременность и неадекватность проводимых реабилитационных мероприятий, а также отсутствие научно обоснованной программы комплексного использования различных средств и методов физической реабилитации, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций, бытовых и производственных процессов.

• Проведенный анализ клинических и функциональных исходов физической реабилитации с учетом тяжести травматического повреждения кисти, сроков, уровня и характера позволил установить, что реабилитационные мероприятия при всех повреждениях тканевых структур кисти и других сегментов верхних конечностей необходимо начинать рано — на 2—3-й день после хирургического вмешательства.
• Оптимальными сроками начала двигательной терапии для больных с реплантацией отчлененной кисти и микрохирургическим восстановлением поврежденных тканей следует считать первые 3—5 дней после операции. С этого времени должна проводиться направленная физическая стимуляция репаративных процессов.
• Восстановительное лечение людей с повреждением мышечно-связочного аппарата кисти целесообразно начинать через 2—6 дней после операции или травмы. Более раннее начало не оказывает существенного влияния на исход лечения.
• В первые 3—6 дней после операции назначается в палате комплекс упражнений лечебной гимнастики: дыхательные, изометрические и идеомоторные физические упражнения, а также упражнения для здоровой конечности, допускается вставание, ходьба по палате. По мере улучшения общего состояния расширяется объем движений, в основном, за счет общеразвивающих нагрузок (ходьба по коридору, легкий бег на месте, полуприсед из облегченных положений). Для рефлекторной стимуляции процессов регенерации поврежденных тканевых структур кисти используются также реперкуссионные влияния с мышц здоровой симметричной конечности.
• По мере регенерации тканей и восстановления функции поврежденной кисти (от двух недель до двух месяцев) объем и интенсивность кинезитерапии увеличиваются путем создания облегченных условий для функционирования кисти за счет здоровой руки, упражнений с усилием и напряжением, выполняемых в воде, а также физических упражнений, направленных на постепенное увеличение силы и амплитуды движений, повышение тонуса и координации движений. Для выполнения силовых, амплитудных и координированных движений используется набор различных устройств и приспособлений. С помощью последних не только улучшается функция и координация движений, но и происходит тренировка различных видов захвата кистью.
• На этапе социально-трудовой реабилитации первостепенное значение имеет восстановление функций и координации движений, трудовых навыков, полная ликвидация трофических нарушений, контрактур и спаек. В этом периоде основное внимание уделяется физическим упражнениям в сочетании с тепловыми процедурами, электростимуляцией, механо- и трудотерапией. Для увеличения подвижности в суставах, устранения контрактур и спаек большое значение имеют редрессирующие упражнения с помощью различных устройств и приспособлений в сочетании с тепловыми процедурами (местные аппликации парафином, озокеритом, лечебной грязью) с последующей лечебной гимнастикой в воде, при этом постепенно увеличивается порог боли.
• Средства кинезитерапии, как показали исследования, задерживают развитие атрофии мышц, способствуют улучшению гемодинамики, микроциркуляции и трофики тканей, повышению суммарной биоэлектрической активности и электровозбудимости нервно-мышечного аппарата, ускоряют процессы регенерации тканей.
• При занятиях лечебной гимнастикой в острый период травматической болезни биоэлектрическая активность, электровозбудимость мышц и другие показатели снижались медленнее и менее значительно, чем у пострадавших контрольной группы.
• В группе больных, которым проводилась ранняя двигательная терапия (опережающая реабилитация) по разработанной программе физической реабилитации, удавалось уменьшить степень выраженности или избежать таких серьезных осложнений, как атрофия мышц, развитие контрактур в суставах, грубых рубцов, деформаций и спаек в кисти.
• Прогноз к оптимальному восстановлению функции и трудовых навыков, по данным антропометрических, биомеханических и электрофизиологических исследований, более благоприятен у лиц, которым при травме кисти производились реабилитационные мероприятия по комплексной программе физической реабилитации.
• Разработанная комплексная программа физической реабилитации с использованием различных взаимодополняющих средств и методов хирургического лечения и двигательной терапии (кинезитерапии) позволяет не только повысить эффективность функциональной терапии, но и объективизировать ее результаты, а также улучшить социально-трудовые возможности пострадавших. Она может быть использована для реабилитации больных с травмами руки и ее сегментов как в травматологических отделениях общего профиля, так и в специализированных микрохирургических отделениях, осуществляющих реплантацию верхних конечностей, кисти и ее сегментов, а также трансплантацию сложных комплексов тканей.

Травма кисти сопровождалась значительным снижением биоэлектрической активности мышц конечности и их злектровозбудимости. Суммарная электрическая активность мышц предплечья и кисти была в среднем в 2,5—3 раза меньше по сравнению с контролем.
У лиц, не подвергавшихся двигательной терапии по разработанной нами программе, реиннервация поврежденных тканей и восстановление трофики происходили медленно. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и амплитуда осцилляции электромиограммы у них не достигали контрольных значений даже через 3—5 месяцев после хирургического восстановления целостности поврежденных тканевых структур верхней конечности.
У пострадавших, которым уже в ранние сроки после операции (2—4-й день) назначали комплексное функциональное лечение с использованием различных средств и методов физической реабилитации, не наблюдалось столь выраженного нарушения электрофизиологических показателей.

Как отмечалось, при травмах кисти нарушается периферическая гемодинамика, что ведет к уменьшению кровоснабжения тканей и расстройству микроциркуляции. Эти изменения не могут не отразиться на доставке кислорода к поврежденным тканям и его использовании.
Наиболее доступным и информативным, позволяющим зарегистрировать эти изменения, является полярографический метод, позволяющий с большой точностью и высокой информативностью судить об одном из самых важных этапов дыхания — тканевом, которое, как известно, в значительной мере зависит от состояния периферического кровообращения и микроциркуляции в тканях.
Исходя из этого, была поставлена задача — изучить уровень парциального напряжения кислорода в здоровой и травмированной кисти и его изменение в зависимости от характера травмы и методики физической реабилитации.
Парциальное напряжение кислорода в коже больных с травматическим повреждением кисти определяли на тыльной поверхности руки (на предплечье, выше места повреждения), на кисти и на пальцах. Полученные данные сравнивали с показателями практически здоровых людей и показателями на симметричных участках здоровой руки.
Результаты исследования показали, что при травматическом повреждении кисти происходит значительное уменьшение парциального напряжения кислорода в тканях. Степень выраженности этих изменений зависела от тяжести травмы и характера повреждения тканевых структур. Так, наиболее выраженные изменения тканевого дыхания отмечались в автономной зоне поврежденной кисти.
В случае травмы кисти без повреждения нервов и крупных сосудов парциальное напряжение кислорода в тканях изменялось преимущественно в коже кисти, в то время как в коже пальцев оно отклонялось от нормы менее значительно. После проведенных реабилитационных мероприятий данные полярографического исследования парциального напряжения кислорода в тканях кисти приближались к исходным значениям неповрежденной конечности.
Таким образом, проведенное нами полярографическое исследование до и после восстановительного лечения показало, что при травматическом повреждении кисти и ее сегментов происходит значительное снижение кислородного обеспечения тканей. Комплексная программа физической реабилитации существенно улучшает оксигенацию, метаболические процессы и трофику тканей, что способствует ускорению процессов регенерации, восстановлению нарушенных функций и трудоспособности.

При тяжелой травме кисти без повреждения нервов тонус крупных артерий и пульсовое кровенаполнение на кисти и пальцах были значительно снижены. Микроциркуляция существенно не нарушилась. Отмечено уменьшение объемного кровотока и признаки венозного застоя на кисти и пальцах. После опережающей физической реабилитации по комплексной программе уже в конце первого периода реабилитации (21—35 дней) тонус крупных артерий повысился. Пульсовое кровенаполнение сосудов и объемный кровоток значительно увеличились. Микроциркуляция и отток из мелких вен кисти, пальцев существенно улучшились по сравнению с таковыми после реабилитации только средствами лечебной гимнастики. Об этом свидетельствовали показатели и форма реографической кривой.
Таким образом, данные реовазографического исследования также свидетельствовали о нарушении периферической гемодинамики и трофики тканей при травматическом повреждении кисти и выявили достоверное преимущество комплексной программы физической реабилитации в улучшении кровоснабжения тканей, нарушенного вследствие травматической болезни и возникших трофических расстройств.

Для изучения состояния трофики тканей и кровообращения кожи на капиллярном и артериальном уровнях применялись методы кожной термометрии и капилляроскопии. Кожную температуру определяли с помощью электротермометра ТПЭМ-1. Для достоверности полученных данных исследование кожной термометрии проводили на симметрично расположенных участках здоровой и поврежденной конечностей, включающих тыльную поверхность кисти, среднюю треть предплечья и плеча в разные сроки после травмы в контрольной и основной группах.
В конце первого периода физической реабилитации выявили асимметрию показателей кожной температуры, которая составляла в основной группе (разработанная нами программа) — 1,2 ± 0,05 "С, в контрольной группе (общепринятая методика) — 3,5 ± 0,10 °С (р < 0,01).
В конце второго периода двигательной терапии отмечали умеренное нарушение функции и трофики кисти и нерезко выраженную асимметрию показателей кожной температуры, которая была более значительна у лиц, занимающихся только лечебной гимнастикой (соответственно 0,6 ± 0,05 "С и 1,0 ± 0,06 °С) (р < 0,05).
Показатели термометрии в третий период свидетельствовали о значительном улучшении трофики тканей и увеличении артериального притока в результате проведенного восстановительного лечения. Однако по-прежнему сохранялась статистически достоверная разница в основной (0,2 ± 0,01 °С) и контрольной (0,6 ± 0,02 °С) группах (р < 0,05). Об изменении микроциркуляции в процессе физической реабилитации судили по данным капилляроскопии. Метод капилляроскопии позволял судить о состоянии микроциркуляции и периферического кровотока, определять количество капилляров в поле зрения капилляроскопа, их тонус и проницаемость. Исследование проводили с помощью капилляроскопа |М-70 А|.
У больных после травмы отмечали резко выраженные изменения капилляров. У пострадавших с сочетанным повреждением кисти (мышцы, связки, сосуды, нервы) капиллярное ложе имело бледный малопрозрачный фон, число капилляров в поле зрения капилляроскопа у лиц, занимающихся по комплексной программе, 10—12; по методике лечебной гимнастики — 6—8; при норме — 20—26. Определялась извитость капиллярных петель. У 13 больных этой группы наблюдался цианотичный фон. Эти показатели свидетельствовали о выраженных нарушениях микроциркуляции в результате спазма, а также проницаемости капилляров и венозном застое.
При исследовании капилляров во втором периоде восстановительного лечения с помощью разных средств и методов физической терапии количество капилляров увеличилось в поле зрения в основной группе до 16—18; у занимающихся по методике лечебной гимнастики — до 11 —13. У последних чаще отмечался бледный фон, характеризовавший спазм, артериальное и венозное колена были сужены.
В третий период физической реабилитации у лиц, занимающихся по комплексной программе, капилляро-скопическая картина чаще всего была близка к таковой на неповрежденной конечности и характеризовалась розовым прозрачным фоном, одинаковыми значениями артериального и венозного колен, число капилляров в поле зрения капилляроскопа составляло 22—28. У лиц, занимающихся по методике лечебной гимнастики, в поле зрения капилляроскопа наблюдалось 12—16 капилляров, венозная бранша в большинстве случаев была расширена, а артериальная — сужена, отмечались признаки венозного застоя и неполного восстановления микроциркуляции.
Таким образом, комплексный метод исследования позволил объективно оценить состояние микроциркуляции, периферической гемодинамики и трофики тканей при травматическом повреждении кисти, контролировать эффективность восстановительного лечения в зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, и характера реабилитационных мероприятий. Выявлено достоверное преимущество комплексной программы физической реабилитации.

Артериальная осциллография позволяла судить о состоянии кровообращения в крупных артериях. Запись производили на тахоосциллографе "Красно-гвардеец-024". При анализе осциллограммы учитывали один из основных показателей — осциллографический индекс, характеризующий тонус артерий.
Отмечено, что показатели осциллограммы зависели от давности травмы и характера реабилитационных мероприятий. В первый период после травмы происходило значительное снижение осциллографического индекса, что особенно резко выражено у лиц с тяжелыми нарушениями функции и трофики кисти. Так, осциллографический индекс у них составлял 3,2 ± 0,29 (на здоровой руке — 7,4 ± 0,33) (р < 0,01). У 12 больных, перенесших сочетанную травму периферических нервов руки, сосудов и отчленение сегментов, осциллографическая кривая имела мелкие осцилляции или регистрировалась в виде прямой линии, что указывало на выраженный спазм крупных сосудов и нарушения периферической гемодинамики.
В период восстановления нарушенных функций (второй период) под воздействием проведенных реабилитационных мероприятий по комплексной программе наблюдалось умеренное нарушение трофики и функции кисти. На осциллографической кривой отмечали не резко выраженную, но статистически достоверную асимметрию показателей осциллографии здоровой и поврежденной верхней конечности (соответственно 7,8 ± 0,24 и 5,6 ± 0,29) (р < 0,05).
В третий период — восстановление бытовых и производственных навыков — в результате проведенных реабилитационных мероприятий по комплексной программе, осциллографи-ческий индекс незначительно отличался от контрольного показателя здоровой руки. На поврежденной конечности он составлял 7,4 ± 0,21, на здоровой — 8,1 ± 0,020 (р < 0,05).
При проведении реабилитационных мероприятий по методике лечебной гимнастики осциллографический индекс начинал увеличиваться, позже был менее выражен и в процессе исследования не достигал не только контрольных величин, но и показателей, получаемых при реабилитации по комплексной программе.
Таким образом, осциллографическое исследование выявило, что у больных с повреждением кисти происходит нарушение трофики тканей в результате спазма крупных сосудов и расстройства периферической гемодинамики, которые значительно улучшились после реабилитационных мероприятий по разработанной комплексной программе физической реабилитации.

В имеющихся сообщениях, посвященных исследованию периферического кровообращения и микроциркуляции при травмах верхних конечностей, указывается, что от состояния кровообращения кисти и пальцев, а также их иннервации зависит жизнеспособность тканей. Исследование периферического кровообращения в кисти после ее повреждений позволяет объективно подойти к выбору метода восстановительного лечения, объема оперативного вмешательства, а также оценить результаты лечения (Хошем Хассан Али, 1991; Ли Синь; 1997; Краснов и др., 1998; Каптелин, 2001).
Выбор метода двигательной терапии и средств физической реабилитации также во многом определяется тем, насколько полно и адекватно кровоснабжение и микроциркуляция поврежденной кисти.
Поэтому нам представлялось целесообразным изучить состояние трофики, периферической гемодинамики и микроциркуляции при различных травмах кисти и ее изменение под воздействием разработанных нами средств и методов физической реабилитации на основании данных реовазографии, тетраполярной реова-зографии, осциллографии, термометрии и капилляроскопии. Косвенно о кровоснабжении и оксигенации тканей судили также по показателям полярографии.

Суммарную функцию кисти оценивали по следующим показателям, выраженным в баллах СФК (суммарная функция кисти составляет 5 баллов) — хорошее восстановление функции кисти:
СФК = 4 балла — легкое нарушение функции кисти;
СФК = 3 балла — умеренное нарушение функции кисти;
СФК = 2 балла — выраженное нарушение функции кисти;
СФК = 1 балл — резко выраженное нарушение функции кисти.
Результаты оценки суммарной функции кисти до и после физической реабилитации по разработанной нами программе и общепринятой показали значительные преимущества предложенной нами комплексной программы физической реабилитации. Так, двигательная терапия по предложенной нами программе приводила к восстановлению трудоспособности и тонких координированных движений в 67 ± 4.59 % случаев, признаки инвалидизации отмечались у 23 ± 1,73 % пострадавших, из них у 10 ± 0,96 % удалось выработать с помощью средств кинезитерапии адекватные механизмы компенсации. При восстановительном лечении по общепринятой методике результаты социально-трудовой реабилитации были соответственно 49,3 ± 2,48 %; 33,9 ±1,92; 16,8 ±1,08 %.

На основании функциональных тестов, биомеханических и инструментальных методов исследования (тетраполярная реовазография, полярография, электромиография, электронеиромиография) оценивали двигательную функцию различных сегментов руки, иннервацию, периферическое кровообращение и ок-сигенизацию поврежденных сегментов, а также одноименных сегментов неповрежденной руки. Каждый параметр функции верхней конечности по степени производственной и трудовой значимости оценивали в баллах (3 балла — показатель важен для оценки трудоспособности; 2 балла — параметр значим; 1 балл — параметр менее значим).
Результаты физической реабилитации оценивали по пятибалльной системе. Проведенное исследование позволило выделить 5 важных для оценки трудоспособности и эффективности восстановительного лечения интегральных показателей функции руки — кисти.
Как видно из таблицы, ими являлись: объем активных движений, мышечная сила кисти, чувствительность, координация движения, показатель анатомического дефекта.