Физическая реабилитация

Успешное проведение реабилитации больных и инвалидов зависит от умелого сочетания ее медицинских, физических, социально-трудовых и психологических элементов, характеризующих организационную структуру и многообразие методов восстановительной терапии. Каждому из этих элементов соответствует определенный этап: восстановление здоровья, нарушенных функций и социально-трудовой значимости больного или пострадавшего.
В литературе остается дискуссионным вопрос о роли и самостоятельном существовании психологической реабилитации. Большинство авторов считает нецелесообразным отдельное выделение этого вида реабилитации (Пархотик, Хошем Хасан Али, Кузьменко и др., 1990; Юмашев, Ренкер, 1973; Хованлу Фари-борз, 1997; Хошем Хасан Али, 1989; 1991; lochhaim, 1987; Мурза, 2005). По их мнению, психологическая реабилитация должна осуществляться на всех этапах восстановительного лечения: с первых дней поступления в клинику до трудоустройства и восстановления социальной связи больного с коллективом.
Поэтому психологические мероприятия не следует относить к самостоятельному методу реабилитации. Методы психотерапии — это составная часть любой лечебной деятельности. Особую актуальность они приобретают в восстановительном лечении. По данным научных исследований, в основе реабилитации лежит прежде всего малая рациональная психотерапия, т. е. воздействие в первую очередь на разум, психическую сферу человека. Известный специалист в области восстановительного лечения М.М. Кабанов (1998) писал, что лечить можно и животных, а реабилитировать только человека, так как основа реабилитации — апелляция к его разуму. По этому поводу академик М.В. Черноруцкий заметил, что хочет врач или не хочет, психотерапия всегда с ним, и от него зависит, какая это будет психотерапия.
Анализ данных литературы и собственные наблюдения позволяют нам присоединиться к мнению тех исследователей, которые считают, что педагогический процесс, лечебное воздействие словом должны быть неотъемлемой частью всего периода реабилитации и находиться в особенно тесной связи с этапом медицинской, физической и социально-трудовой реабилитации.

Особую значимость приобретают психотерапевтические методы воздействия на пострадавшего в острую фазу болезни. Утрата или значительное нарушение функций — тяжелая не только физическая, но и психическая травма. В результате серьезных заболеваний или повреждений у больных нередко возникают тяжелые психоэмоциональные нарушения, которые отрицательно сказываются на отношении пострадавшего к своей болезни или к увечью, рекомендуемой двигательной терапии, окружающим людям, своему будущему, определяя таким образом психическую картину травматической болезни или внезапно возникающего заболевания. Развивающиеся у таких больных патологические психоэмоциональные состояния являются одним из факторов, тормозящих восстановительный процесс и неблагоприятно влияющих на эффективность и исход реабилитационных мероприятий.
Поэтому рекомендуется с первых же дней после травмы или острого заболевания, наряду с медицинской реабилитацией и кинезитерапией, проводить различные воздействия на психическую сферу пострадавшего. Целью психотерапевтического и педагогического воздействия на больного в острый период заболевания является снижение повышенного уровня тревоги и эмоциональной напряженности, основывающееся на введении в лечебный процесс психотерапии и занятий аутогенной тренировкой (Пархотик и др., 1990; Хованлу Фариборз, 1997): В ходе проведения реабилитационных мероприятий, перед началом двигательной терапии, необходимо информировать больного или пострадавшего о сущности реабилитации и выработать у него адекватное отношение к случившемуся, желание как можно быстрее восстановить здоровье и нарушенные функции. Посредством психотерапевтического воздействия у больного устраняется синдром неуверенности, тревожности и мнительности, вырабатывается уверенность в благоприятном исходе проводимых реабилитационных мероприятий и в дальнейшем успешном проведении социально-трудовой реабилитации.
В психологической реабилитации чаще всего используется аутогенная тренировка и различные виды психотерапии. Помимо базисных психотерапевтических средств, в качестве аутогенной тренировки применяют медитацию, релаксационную гимнастику и физические упражнения со зрительными образами (идео-моторные аспекты). Более подробно это будет изложено в следующих разделах работы.

По мнению некоторых исследователей, психолого-педагогический аспект реабилитации включает в себя также меры, позволяющие решать вопросы обучения, переобучения, воспитания и всестороннего развития людей с физическими и психическими недостатками. Эти меры облегчают подготовку к профессиональной деятельности, жизни в обществе и семье (Юмашев, Ренкер, 1973; Хован-лу Фариборз, 1998; lochhaim, 1987).
Выделяют также технический аспект реабилитации, предусматривающий обучение инвалидов и использование ими достижений научно-технического прогресса для восстановления или компенсации анатомической или функциональной неполноценности нарушенных функций с целью возвращения пострадавшего в общество, к трудовой деятельности, социальной значимости в жизни, обществе и семье (различные виды протезов, инвалидные коляски, ортопедическая обувь и другие средства передвижения и бытового обслуживания инвалидов).
В литературе чаще всего употребляется обобщенное понятие социально-трудовая реабилитация, объединяющее всю совокупность трудовых, социальных, профессиональных, психологических, педагогических, физических и технических мероприятий, осуществляемых с целью сохранения здоровья, восстановления нарушенных функций, продления жизни, возвращения реабилитируемых в коллектив, семью и к общественно полезному труду.

• В настоящее время под реабилитацией понимают систему медицинских, технических, физических, социальных, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на раннее и максимально полное восстановление здоровья, нарушенных или утраченных функций больных и инвалидов, возвращение их в общество и к общественно полезному труду, формирование у недееспособных устойчивого положительного отношения к жизни, труду, обществу и семье.
• Реабилитация является ведущим фактором в восстановлении здоровья и утраченных функций больных и пострадавших. Для успешного восстановления нарушенных функций признано целесообразным сочетание медицинской, физической, социально-трудовой и психолого-педагогической реабилитации, а также составление и принятие специальных программ физической реабилитации, направленных на восстановление здоровья, предупреждение инвалидности и развитие физических и функциональных возможностей организма.
• Конечная цель реабилитации — профилактика осложнений заболеваний, повторного возникновения или обострения патологического процесса (вторичная профилактика) и включение больного или пострадавшего в активную социально-трудовую жизнь.
• Помимо тренировки с использованием физических упражнений (кинези-терапия) важную роль в реабилитации играет психотерапия и консультация специалиста по социальным вопросам (социально-трудовая реабилитация).
• Объектом реабилитации являются лица, у которых полностью или частично утрачена способность к выполнению трудовых и социальных функций или же имеется реальная угроза их утраты вследствие устойчивых или выраженных изменений в состоянии здоровья. При этом изменения в состоянии здоровья могут быть обусловлены врожденной патологией, перенесенными заболеваниями или травмой.
• Среди социальных функций выделяют трудовую деятельность, коммуникативность, способность к обучению чтению, письму, возможность самостоятельно передвигаться, пользоваться учреждениями бытового и культурного назначения, транспортом, физиологическое и бытовое обслуживание и др.
• При решении вопроса о назначении и проведении реабилитационных мероприятий исходят из наличия у реабилитируемых реабилитационного потенциала, профессионального и социально-экономического статуса больных или пострадавших. Когда невозможно добиться восстановления здоровья или нарушенных функции путем проведения отдельных мероприятий, осуществляется комплексный подход к решению проблемы, предполагающий интеграцию медицинских, технических, физических, социальных, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности или выработку адекватных механизмов компенсации, улучшающих качество жизни.
• Ведущей в системе лечебно-восстановительных мероприятий является медицинская реабилитация, направленная на нормализацию здоровья, нарушенных функций и работоспособности увечных или больных, предупреждение повторного развития заболевания (вторичная профилактика). Это осуществляется путем использования комплекса целенаправленных действий различных специалистов: врачей (с учетом характера патологии), специалистов по физической реабилитации, инженеров, психологов и др. Основу медицинской реабилитации составляет физическая реабилитация, где ведущей является кинезитерапия с применением различных видов и форм движения. Медицинская реабилитация проводится в лечебных учреждениях (госпитальный этап). Социально-трудовая реабилитация (постгоспитальный этап) осуществляется в специальных центрах реабилитации, поликлиниках и санаториях.
• Физическая реабилитация как главная составная часть медицинской, имеющая большое социально-экономическое значение, должна быть признана как самостоятельная академическая дисциплина и включена в программу обучения студентов и подготовки специалистов-реабилитологов медицинских и физкультурных вузов.
• Наиболее оптимальную информацию может дать изучение этого предмета в тесной связи с нозологией заболевания (реабилитация в гериатрии, хирургии, кардиологии, эндокринологии, травматологии, неврологии и др.).
• Предложенное некоторыми авторами (Зотов и др., 1995) понятие оздоровительная реабилитация, или превентивная физическая реабилитация, с нашей точки зрения, необоснованно, так как не соответствует положению ВОЗ о реабилитации как методе восстановления здоровья, нарушенных функций и работоспособности в результате болезни и травмы. Реабилитация также предусматривает вторичную профилактику заболевания. Более верным будет отнесение превентивной оздоровительной реабилитации к рекреации: сохранение и укрепление здоровья здоровых или восстановление физической работоспособности и сил человека, израсходованных в процессе трудовой или спортивной деятельности. В отличие от физической реабилитации рекреация представляет собой комплекс оздоровительных и профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья, повышение его уровня и предупреждение заболеваний (первичная профилактика заболеваний).

С целью укрепления здоровья и активного жизнеобеспечения (сохранения здоровья и продления жизни) применяются различные немедикаментозные средства профилактики заболеваний и оздоровления организма. В рекреации основное внимание уделяется разным видам и формам оздоровительной гимнастики, привитию здорового образа жизни, отказу от вредных привычек. Основной принцип рекреации: "Лучший способ сохранить здоровье и продлить жизнь — это не укорачивать ее".
Оздоровительные мероприятия (рекреация), в отличие от реабилитации, которая проводится в клинике или специализированных реабилитационных центрах, осуществляются в группах здоровья, оздоровительных центрах, спортивных клубах по массовым видам физической культуры, в высших и средних учебных заведениях и трудовых коллективах.

Некоторые авторы в социально-трудовой реабилитации отдельно выделяют ее социальный аспект (Юмашев, Ренкер, 1973; Ренкер, 1980; Хованлу Фариборз, Пархотик, Лисайчук и др., 1996; Хованлу Фариборз, 1998). По их мнению, социальный аспект реабилитации — это отношение больного или инвалида к своему недугу или к физическому недостатку, отношение недееспособного к своей семье и окружающим его людям и, наконец, роль государственных учреждений в обеспечении социальных программ реабилитации.
Социальный аспект реабилитации включает также создание оптимальных условий жизнедеятельности, чтобы болезнь или полученное увечье не нанесло существенного ущерба трудоспособности и благоприятно воздействовало на весь процесс восстановительного лечения.
При организации условий труда и быта пострадавших социальная реабилитация предусматривает такие их формы, которые бы обеспечили человеку с телесными увечьями полную интеграцию в общество. Это создание соответствующей социальной обстановки в коллективе; обеспечение работой, отвечающей физическим возможностям человека; изготовление для каждого инвалида, с учетом характера заболевания или увечья, станков, машин и других средств труда на основе научных разработок физиологии и гигиены труда; адаптация рабочего места к особенностям полученного увечья; материальное обеспечение инвалидов и решение других социальных проблем.
Таким образом, социальный аспект реабилитации предусматривает реализацию мер, осуществляемых коллективом и обществом по отношению к реабилитируемому лицу с целью достижения максимально полного, с учетом степени инвалидности и общего состояния, восстановления социального статуса. Это прежде всего решение вопросов социального обеспечения, жилищно-бытовых, транспортных, морально-психологических и семейных проблем, вопросов организации труда, досуга, занятий спортом, удовлетворение культурных, материальных потребностей и других мероприятий социального плана.

Все трудовые процессы требуют не только определенных трудовых навыков, но и большой выдержки, терпения и являются важным фактором отвлекающей терапии, уводят больного от концентрации внимания на своем заболевании или увечий. Трудотерапия, в отличие от других видов двигательной терапии, представляет собой систему дифференцированного лечебного воздействия на поврежденный орган и организм в целом. Так же, как и при других видах кинези-терапии, в ее основе лежит использование движения в качестве биологического стимулятора функций. Однако, в отличие от них, при трудотерапии отсутствуют элементы неудовлетворенности, вызванные, по мнению некоторых больных, "бесцельностью" движений-упражнений. При трудотерапии основное движение больного сосредоточено на результатах труда, а не на самих движениях. Это помогает преодолеть скованность и психологический барьер, возникший в результате травмы. Именно целенаправленность движений в наибольшей мере определяет лечебный эффект трудотерапии.
Таким образом, трудотерапия является мощным биологическим стимулятором функций и физиологических процессов. Способствуя повышению психоэмоционального состояния пострадавших или больных, она обусловливает более быстрое восстановление функциональных и трудовых возможностей, нарушенных в результате травмы и продолжительного пребывания в состоянии иммобилизации.
Приобретенные в результате использования целенаправленной двигательной терапии профессиональные и трудовые навыки позволяют пострадавшему после выздоровления работать как на обычном производстве, так и в различных артелях и домах инвалидов, где есть возможность применить трудовые навыки и производственные процессы, восстановленные средствами физической реабилитации.

С помощью целенаправленных трудовых процессов можно значительно улучшить психоэмоциональное состояние пострадавшего, пробудить у него жизнелюбие и волю к труду, развить в нем оставшиеся способности и функции настолько, чтобы больной мог в возрастающей степени снова принять участие в выполнении общественно-полезных трудовых процессов.
Такой подход к трудовой реабилитации больных и инвалидов позволяет решать одновременно задачи социальной и психолого-педагогической реабилитации. Труд не позволяет больному или увечному человеку распускаться, влачить бесцельное существование, впадать в депрессию, не допускает появления пессимистических мыслей и настроений. Основной принцип дозирования трудотерапии — адекватность функциональным возможностям пострадавшего при достижении оптимального тренировочного и трудового эффекта. Наши исследования показали, что трудотерапия обладает наибольшей восстановительной способностью при целенаправленном характере трудовых процессов и была особенно эффективна в тех случаях, когда труд целесообразен, а выполняемая работа приносит ощутимый результат. Преимущество трудотерапии состоит в ее положительном влиянии как на функцию двигательного аппарата, так и на психоэмоциональную сферу, отвлекая от болезни, заставляя поверить в свои силы.

Известно, что длительная бездеятельность (гипокинезия) хранит в себе опасность атрофии скелетных мышц, нарушения функций различных органов и систем и преждевременного старения (Пархотик, 2005). Поэтому двигательная активность и физический труд приобретают особую значимость в реабилитации больных и инвалидов. Благодаря труду и приведению в действие скелетных мышц, активизируется функция кардиореспираторной системы, улучшаются кровообращение и трофика во всех органах и тканях (Юмашев, Ренкер, 1973; Смо-ляр, 1986; Пархотик, 1990). Поэтому введение трудотерапии в программу комплексной физической реабилитации больных с расстройством трудовых процессов рассматривается как одно из самых эффективных терапевтических средств.
При этом трудовая деятельность должна соответствовать физическим возможностям пострадавшего. Труд должен быть рациональным (осмысленным), приносить пользу не только больному, но и окружающим его людям. Наиболее эффективна групповая трудотерапия, которая обеспечивает не только контакт с людьми, но и взаимную помощь и поддержку, а также дает возможность проявить свое умение и развить личные способности.

По данным литературы, физическая реабилитация, основу которой составляет кинезитерапия, ни в одной области медицины не является настолько необходимой, как в травматологии. Хотя в последнее время она приобретает все большее значение и в других областях клинической медицины, особенно в кардиологии и неврологии. Это вполне объяснимо, если исходить из того, что даже не очень выраженные травматические повреждения опорно-двигательного аппарата могут привести к инвалидности и отрицательно повлияют на трудоспособность человека. Для восстановления нарушенных профессиональных навыков используются все формы активизирующей кинезитерапии, при этом особое внимание уделяется лечебной гимнастике, массажу, трудо- и механотерапии.
По нашим данным (Пархотик и др., 1996; Ли Синь, Пархотик, Кузменко, 1994; Ли Синь, 1997), физическая реабилитация у таких больных должна начинаться в максимально ранние сроки и продолжаться на всех этапах восстановительного лечения, охватывая период медицинской, социальной реабилитации, и заканчиваться возобновлением пострадавшим работы, т. е. профессионально-трудовая реабилитация зависит от успехов физической реабилитации и вторичной адаптации больного.