Физическая реабилитация

При травматическом повреждении верхних конечностей происходит выраженное снижение двигательной активности. Длительно протекающая травматическая болезнь отрицательно сказывается как на функции жизненно важных систем организма, так и на состоянии опорно-двигательного аппарата. Бездеятельно вынужденное положение конечности приводит к атрофии мышц и контрактурам. В условиях неподвижности конечности появляются вторичные изменения в окружающих тканях. Гиподинамия сопровождается потерей белка и выраженной атрофией мышц, уменьшением их тонуса, эластичности и силы. Отсутствие целенаправленных систематических физических упражнений при травмах суставов ведет к развитию атрофически-дистрофических изменений во всех тканях, окружающих сустав. Образуются внутрисуставные спайки, сращения, происходит сморщивание тканевых оболочек и связок, атрофия хряща и остеопороз суставных концов кости.
Результаты исследования показали, что при повреждении нервно-мышечного, капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов происходят значительные морфофункциональные, трофические и электрофизиологические нарушения в тканях поврежденной руки. Это проявлялось в развитии вялого пареза или паралича, уменьшении объема, силы, эластичности и тургора мышц. Они становились дряблыми или плотными на ощупь, отмечалось фибриллярное подергивание. На электромиограмме зарегистрировано значительное снижение суммарной биоэлектрической активности мышц. Гиподинамия и нарушение нервной трофики ведут не только к атрофии и дегенеративному перерождению мышечных волокон, но и к уменьшению количества нейромоторных единиц. Данные электронейромиографического исследования указывали на уменьшение количества нейромоторных единиц в среднем от 360 до 187 и значительное снижение пика биоэлектрической активности мышц.
При травматической гиподинамии и денервации мышц трофические расстройства наблюдались не только в мышцах, но и в других тканевых структурах верхних конечностей, уменьшалось кровоснабжение тканей. Так, по данным тет-раполярной реовазографии, объемный кровоток в области повреждения уменьшался в среднем от 5,6 до 3,9 мл на 100 г ткани, что указывало на значительное нарушение периферического кровообращения. Это согласуется с экспериментальными данными И.А. Аршавского, который показал, что при патологических состояниях, связанных с гиподинамией и частичной денервацией, в 2—3 раза уменьшается количество артериол и капилляров, приходящихся на единицу массы скелетных мышц.
О значительном уменьшении сосудистых терминалий и нарушении микроциркуляции при повреждении нервно-мышечного аппарата свидетельствовали данные лазерной допплерографии. Было показано, что суммарная скорость кровотока по капиллярам денервированных мышц резко уменьшалась.

Нарушение микроциркуляции вело к несоответствию между возможностями кровоснабжения мышцы и ее потребностью в кислороде и питательных веществах. На полярограмме зто выражалось значительным уменьшением парциального напряжения кислорода в тканях, что особенно отчетливо было выражено при физических нагрузках.
Таким образом, повреждение нервно-мышечного, капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов верхних конечностей ведет к денервационной и иммобилизационной гиподинамии, значительным морфофункциональным и трофическим нарушениям в скелетных мышцах конечностей.
В профилактике посттравматических осложнений и ликвидации последствий травмы особую значимость приобретает раннее, целенаправленное, адекватное применение различных средств и методов кинезитерапии. Физические упражнения помогают предупредить и устранить атрофию мышц, тугоподвижность в суставах и психологически подготовить пострадавшего к сознательному активному участию в восстановительном процессе.
Кинезитерапия улучшает микроциркуляцию, питание тканей, их регенерацию, усиливает обменные процессы, кровообращение в поврежденной конечности, биоэлектрическую активность и возбудимость скелетных мышц.
Двигательная терапия показана всем больным независимо от степени повреждения тканевых структур, их локализации и характера хирургических вмешательств. Она повышает общий жизненный тонус, обеспечивает усиление скорости кровотока, улучшает микроциркуляцию в тканях, повышает эмоциональный настрой, вселяет больному уверенность в своих силах. Исследования показали, что наиболее выраженный лечебный эффект достигается, когда физические упражнения применялись на всех этапах восстановительного лечения, исключая период травматического шока.

Методика проведения кинезитерапии зависит от многих факторов, главным из которых является характер поражения и его локализация. Имеет значение также возраст пострадавшего и общее состояние. У лиц старших возрастных групп при травмах верхней конечности быстро развивается атрофия мышц и формируются контрактуры. Поэтому этих пострадавших надо возможно раньше переводить на активный двигательный режим. У лиц преклонного возраста часто развивается травматическая болезнь и возникают застойные явления в легких, периферических кровеносных сосудах и желудочно-кишечном тракте. Для профилактики осложнений с первых же часов после выхода больного из наркоза необходимо в программу физической реабилитации вводить статические, динамические и специальные дыхательные упражнения, а также упражнения для нижних конечностей, туловища, массаж живота, нижних конечностей и туловища. Мышечная нагрузка на занятиях должна быть строго индивидуальной, повышаться постепенно, чередоваться с отдыхом, периодической сменой специальных и общеразвивающих физических упражнений.
Нами выделено три основные группы реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности, восстановление нарушенных функций и дееспособности лиц с последствиями травм локомоторного аппарата руки.
Первая группа включает медицинские и физические средства реабилитации, направленные на профилактику осложнений и восстановление здоровья пострадавших; вторая — меры, способствующие нормализации нарушенных функций и бытовых навыков; третья — мероприятия, помогающие возвратить трудоспособность и общественно-полезную деятельность больных.
Одной из ведущих составных частей на всех этапах восстановительного лечения является двигательная терапия. В первый (острый) период травматической болезни профилактика осложнений и восстановление здоровья осуществляются комплексно с помощью медикаментозного, хирургического лечения и лечебной гимнастики. По мере стихания острых явлений заболевания, главное место в реабилитации должна занимать кинезитерапия, отличающаяся мощным патогенетическим характером воздействия. Среди средств и методов кинезитерапии, направленных на нормализацию опорной и двигательной функции у травматологических больных, в этот период наибольшими возможностями обладают различные виды и формы лечебной гимнастики и массаж.
Однако нормальное восстановление амплитуды движений в поврежденных суставах, двигательной функции и силы скелетных мышц при повреждении нервно-мышечного и капсуло-связочного аппаратов возможно только на втором и третьем периоде реабилитации, при длительном комплексном применении лечебной гимнастики, массажа, элементов спорта, механо- и трудотерапии, физиотерапевтических процедур и электромиостимуляции. На третьем этапе физической реабилитации особое значение придается механо-, трудо- и гидрокинезите-рапии — физическим упражнениям, выполняемым в воде, в связи с их болеутоляющим действием и облегчением движения.
Реабилитационные мероприятия третьего (заключенного) этапа восстановительного лечения должны быть направлены, в первую очередь, на нормализацию нарушенных функций, восстановление трудовых процессов и навыков, необходимых в быту. Это прежде всего обучение самообслуживанию, самостоятельному выполнению бытовых процессов; приспособление окружающей обстановки к физическим возможностям пострадавшего. У него вырабатывается умение пользоваться различными предметами домашнего обихода: самостоятельность при еде, надевании одежды, обуви, умывании, умение пользоваться протезами и др. Выработке бытовых навыков по самообслуживанию инвалида должны помочь целостно-бытовые физические упражнения и окружающая обстановка в квартире, мебель, одежда и др. Они соответствующим образом адаптируются к объективным возможностям пострадавшего. Чрезвычайно важную роль в выработке трудовых и бытовых навыков (социально-трудовая реабилитация) играет правильная ориентация пострадавшего на профессию, соответствующую его физическим и интеллектуальным возможностям.

У лиц со значительными повреждениями и физическими дефектами, когда нет возможности восстановить определенные бытовые и трудовые функции, физическая реабилитация должна быть направлена на выработку необходимых механизмов компенсации. Для выполнения трудовых процессов таких больных следует снабжать специальными устройствами и приспособлениями, позволяющими работать даже при наличии больших анатомических дефектов.
Успех реабилитации во многом зависит от максимально раннего использования различных средств и методов физической реабилитации в послеоперационный период (опережающая реабилитация). Индивидуальное применение ранней двигательной терапии положительно влияет не только на конечные результаты операции, но и предупреждает развитие многих серьезных осложнений раннего периода травматической болезни (тромбозы, эмболии, гипостатические пневмонии, контрактуры, спайки и др.), определяющих функциональный исход и трудовой прогноз восстановительного лечения. Физическая реабилитация при травматическом повреждении различных тканевых структур верхних конечностей (кости, мышцы, суставы, сосуды, нервы, сухожилия и связки) в первую очередь должна быть направлена на профилактику осложнений и восстановление утраченных или сниженных функций вследствие развития патологического процесса.
Тренировку физическими упражнениями следует делить на общую и специальную. Задача первой — повышение физической функциональной способности организма и его адаптации к физическим нагрузкам. Задача второй — воздействие на область повреждения с целью восстановления функций и трудовых процессов, нарушенных травмой. При назначении кинезитерапии необходимо сочетать общую и специальную тренировку физическими упражнениями, лечебный и психолого-педагогический процесс. Сочетанное применение адекватных средств физической реабилитации и психологических воздействий оказывает благоприятное влияние не только на характер патологических изменений, но и на соматическую и психическую сферу пострадавшего.
Отсутствие специализированной хирургической помощи, несвоевременность и неадекватность послеоперационной физической реабилитации нередко ведет к стойким, необратимым дегенеративно-дистрофическим изменениям тканей, сопровождающимся развитием атрофии мышц, контрактур и анкилозированием конечности в порочном положении. Это требует повторных реконструктивных хирургических вмешательств и больших экономических и моральных затрат.

Одной из существенных помех в программе физической реабилитации пострадавших, кроме физической, являются психическая травма и боль. Боль вызывает отрицательное отношение к занятиям лечебной гимнастикой и нередко приводит к рефлекторному сокращению, напряжению мышц, препятствуя выполнению упражнений. Таким больным следует провести психотерапию и в самой осторожной форме, доброжелательно делать внушение о необходимости занятий кинезитерапией, с помощью психолого-педагогического воздействия свести к минимуму боль при занятиях физическими упражнениями. В тех случаях, когда характер и тяжесть травмы или особенность хирургического вмешательства не позволяют производить движения конечностью, можно применять физические упражнения для неповрежденной конечности, статическое, идеомоторное напряжение мышц поврежденной конечности, что повышает тонус мышц и улучшает периферическое кровообращение.
Для более быстрой и эффективной ликвидации отрицательных последствий травмы на психику пострадавшего необходимо систематически применять психопрофилактические и психогигиенические мероприятия и воздействия. К их числу следует отнести проведение рациональных убеждающих бесед, обучение различным приемам самовнушения и самовоздействия. В ходе этих мероприятий необходимо проинформировать больного о сущности травмы и перспективах физических методов лечения, выработать правильное отношение к занятиям, вселить веру в положительный эффект проводимого лечения при соблюдении предписаний врача и специалиста по физической реабилитации, систематически устранять синдром тревожности и мнительности путем аутогенной тренировки.
Овладение современными методами психической саморегуляции, основанными на принципах самовнушения, аутогенной и идеомоторной тренировки, позволяет больному человеку использовать существующие психосоматические и психофункциональные взаимосвязи организма для более ускоренного восстановления нарушенных функций и трудоспособности.
Обобщая приведенные данные, можно сделать вывод, что целенаправленное, своевременное адекватное применение различных средств и методов физической реабилитации способствует профилактике послеоперационных осложнений, улучшению гемодинамики и обменных процессов, стимулирует трофику и микроциркуляцию тканей, нормализует нарушенные функции и тем самым благоприятствует ускорению регенерации поврежденных тканей и более интенсивному течению восстановительных процессов. Это ведет к значительному сокращению сроков нетрудоспособности и послеоперационной реабилитации, предупреждает развитие инвалидности, ускоряет процессы нормализации нарушенных функций, формирование бытовых и трудовых навыков.

Различные травмы верхних конечностей нередко сопровождаются большими повреждениями тканевых структур, приводящими к нарушению трудоспособности и развитию инвалидности у пострадавшего.
На длительное время нарушается способность к трудовой деятельности и после хирургического восстановления поврежденных тканевых структур. У таких больных, как показали исследования многих авторов, нередко развиваются тяжелые функциональные расстройства.
Это отрицательно сказывается не только на трудовой деятельности, но и на психике пострадавших, снижает их общую и двигательную активность, лишает коллектива, осложняет жизнь в семье. Наряду с физическими и моральными, возникают различные экономические и социальные проблемы. Больным, получившим увечья и утратившим в связи с этим трудоспособность, органы социального обеспечения длительное время выплачивают денежное пособие по больничным листам и инвалидности, тратя на это огромные средства.
В связи с этим особую актуальность приобретает разработка физических средств и методов реабилитации, способных предупредить инвалидность и возвратить утраченную трудоспособность, добиться восстановления здоровья и нарушенных функций. Этому и посвящена данная работа.
Исследование показало, что конечный результат физической реабилитации больных с различными повреждениями верхних конечностей оценивается прежде всего по степени восстановления нарушенных функций. Установлено, что после хирургического шва сухожильно-мышечных и капсуло-связочных структур сустава нередко развиваются тяжелые функциональные расстройства, нарушающие трудоспособность и приводящие значительную часть пострадавших к инвалидности. Так, после хирургического лечения повреждений тканевых структур лучезапястного сустава частота неудовлетворительных исходов достигает от 42,8 до 57 %. При этом повреждения сухожилий сгибателей кисти в 39—62 % случаев сопровождаются повреждением сосудов и нервов.
Одной из главных причин нарушения или утраты трудоспособности больных с данной патологией является не только тяжесть патологии и техника хирургических вмешательств, но и несвоевременность и неадекватность проводимых реабилитационных мероприятий, а также отсутствие научно обоснованной программы комплексного использования различных средств и методов физической реабилитации, направленных на восстановление нарушенных двигательных функций, бытовых и производственных процессов.

• Проведенный анализ клинических и функциональных исходов физической реабилитации с учетом тяжести травматического повреждения кисти, сроков, уровня и характера позволил установить, что реабилитационные мероприятия при всех повреждениях тканевых структур кисти и других сегментов верхних конечностей необходимо начинать рано — на 2—3-й день после хирургического вмешательства.
• Оптимальными сроками начала двигательной терапии для больных с реплантацией отчлененной кисти и микрохирургическим восстановлением поврежденных тканей следует считать первые 3—5 дней после операции. С этого времени должна проводиться направленная физическая стимуляция репаративных процессов.
• Восстановительное лечение людей с повреждением мышечно-связочного аппарата кисти целесообразно начинать через 2—6 дней после операции или травмы. Более раннее начало не оказывает существенного влияния на исход лечения.
• В первые 3—6 дней после операции назначается в палате комплекс упражнений лечебной гимнастики: дыхательные, изометрические и идеомоторные физические упражнения, а также упражнения для здоровой конечности, допускается вставание, ходьба по палате. По мере улучшения общего состояния расширяется объем движений, в основном, за счет общеразвивающих нагрузок (ходьба по коридору, легкий бег на месте, полуприсед из облегченных положений). Для рефлекторной стимуляции процессов регенерации поврежденных тканевых структур кисти используются также реперкуссионные влияния с мышц здоровой симметричной конечности.
• По мере регенерации тканей и восстановления функции поврежденной кисти (от двух недель до двух месяцев) объем и интенсивность кинезитерапии увеличиваются путем создания облегченных условий для функционирования кисти за счет здоровой руки, упражнений с усилием и напряжением, выполняемых в воде, а также физических упражнений, направленных на постепенное увеличение силы и амплитуды движений, повышение тонуса и координации движений. Для выполнения силовых, амплитудных и координированных движений используется набор различных устройств и приспособлений. С помощью последних не только улучшается функция и координация движений, но и происходит тренировка различных видов захвата кистью.
• На этапе социально-трудовой реабилитации первостепенное значение имеет восстановление функций и координации движений, трудовых навыков, полная ликвидация трофических нарушений, контрактур и спаек. В этом периоде основное внимание уделяется физическим упражнениям в сочетании с тепловыми процедурами, электростимуляцией, механо- и трудотерапией. Для увеличения подвижности в суставах, устранения контрактур и спаек большое значение имеют редрессирующие упражнения с помощью различных устройств и приспособлений в сочетании с тепловыми процедурами (местные аппликации парафином, озокеритом, лечебной грязью) с последующей лечебной гимнастикой в воде, при этом постепенно увеличивается порог боли.
• Средства кинезитерапии, как показали исследования, задерживают развитие атрофии мышц, способствуют улучшению гемодинамики, микроциркуляции и трофики тканей, повышению суммарной биоэлектрической активности и электровозбудимости нервно-мышечного аппарата, ускоряют процессы регенерации тканей.
• При занятиях лечебной гимнастикой в острый период травматической болезни биоэлектрическая активность, электровозбудимость мышц и другие показатели снижались медленнее и менее значительно, чем у пострадавших контрольной группы.
• В группе больных, которым проводилась ранняя двигательная терапия (опережающая реабилитация) по разработанной программе физической реабилитации, удавалось уменьшить степень выраженности или избежать таких серьезных осложнений, как атрофия мышц, развитие контрактур в суставах, грубых рубцов, деформаций и спаек в кисти.
• Прогноз к оптимальному восстановлению функции и трудовых навыков, по данным антропометрических, биомеханических и электрофизиологических исследований, более благоприятен у лиц, которым при травме кисти производились реабилитационные мероприятия по комплексной программе физической реабилитации.
• Разработанная комплексная программа физической реабилитации с использованием различных взаимодополняющих средств и методов хирургического лечения и двигательной терапии (кинезитерапии) позволяет не только повысить эффективность функциональной терапии, но и объективизировать ее результаты, а также улучшить социально-трудовые возможности пострадавших. Она может быть использована для реабилитации больных с травмами руки и ее сегментов как в травматологических отделениях общего профиля, так и в специализированных микрохирургических отделениях, осуществляющих реплантацию верхних конечностей, кисти и ее сегментов, а также трансплантацию сложных комплексов тканей.

Травма кисти сопровождалась значительным снижением биоэлектрической активности мышц конечности и их злектровозбудимости. Суммарная электрическая активность мышц предплечья и кисти была в среднем в 2,5—3 раза меньше по сравнению с контролем.
У лиц, не подвергавшихся двигательной терапии по разработанной нами программе, реиннервация поврежденных тканей и восстановление трофики происходили медленно. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и амплитуда осцилляции электромиограммы у них не достигали контрольных значений даже через 3—5 месяцев после хирургического восстановления целостности поврежденных тканевых структур верхней конечности.
У пострадавших, которым уже в ранние сроки после операции (2—4-й день) назначали комплексное функциональное лечение с использованием различных средств и методов физической реабилитации, не наблюдалось столь выраженного нарушения электрофизиологических показателей.

Как отмечалось, при травмах кисти нарушается периферическая гемодинамика, что ведет к уменьшению кровоснабжения тканей и расстройству микроциркуляции. Эти изменения не могут не отразиться на доставке кислорода к поврежденным тканям и его использовании.
Наиболее доступным и информативным, позволяющим зарегистрировать эти изменения, является полярографический метод, позволяющий с большой точностью и высокой информативностью судить об одном из самых важных этапов дыхания — тканевом, которое, как известно, в значительной мере зависит от состояния периферического кровообращения и микроциркуляции в тканях.
Исходя из этого, была поставлена задача — изучить уровень парциального напряжения кислорода в здоровой и травмированной кисти и его изменение в зависимости от характера травмы и методики физической реабилитации.
Парциальное напряжение кислорода в коже больных с травматическим повреждением кисти определяли на тыльной поверхности руки (на предплечье, выше места повреждения), на кисти и на пальцах. Полученные данные сравнивали с показателями практически здоровых людей и показателями на симметричных участках здоровой руки.
Результаты исследования показали, что при травматическом повреждении кисти происходит значительное уменьшение парциального напряжения кислорода в тканях. Степень выраженности этих изменений зависела от тяжести травмы и характера повреждения тканевых структур. Так, наиболее выраженные изменения тканевого дыхания отмечались в автономной зоне поврежденной кисти.
В случае травмы кисти без повреждения нервов и крупных сосудов парциальное напряжение кислорода в тканях изменялось преимущественно в коже кисти, в то время как в коже пальцев оно отклонялось от нормы менее значительно. После проведенных реабилитационных мероприятий данные полярографического исследования парциального напряжения кислорода в тканях кисти приближались к исходным значениям неповрежденной конечности.
Таким образом, проведенное нами полярографическое исследование до и после восстановительного лечения показало, что при травматическом повреждении кисти и ее сегментов происходит значительное снижение кислородного обеспечения тканей. Комплексная программа физической реабилитации существенно улучшает оксигенацию, метаболические процессы и трофику тканей, что способствует ускорению процессов регенерации, восстановлению нарушенных функций и трудоспособности.

При тяжелой травме кисти без повреждения нервов тонус крупных артерий и пульсовое кровенаполнение на кисти и пальцах были значительно снижены. Микроциркуляция существенно не нарушилась. Отмечено уменьшение объемного кровотока и признаки венозного застоя на кисти и пальцах. После опережающей физической реабилитации по комплексной программе уже в конце первого периода реабилитации (21—35 дней) тонус крупных артерий повысился. Пульсовое кровенаполнение сосудов и объемный кровоток значительно увеличились. Микроциркуляция и отток из мелких вен кисти, пальцев существенно улучшились по сравнению с таковыми после реабилитации только средствами лечебной гимнастики. Об этом свидетельствовали показатели и форма реографической кривой.
Таким образом, данные реовазографического исследования также свидетельствовали о нарушении периферической гемодинамики и трофики тканей при травматическом повреждении кисти и выявили достоверное преимущество комплексной программы физической реабилитации в улучшении кровоснабжения тканей, нарушенного вследствие травматической болезни и возникших трофических расстройств.