Физическая реабилитация

Регистрация возникающей при этом "силы кислородного тока" производилась на достаточно чувствительном полярографе отечественного производства ПА-3 и выражалась в миллиметрах ртутного столба.
Датчик аппарата накладывался на предварительно очищенную спиртом кожу соответствующих сегментов руки. Больной находился в положении лежа на спине. Результаты исследования записывались на бумажной ленте. После 10— 15-минутной адаптации измеряли исходный уровень напряжения кислорода в тканях.
Таким образом, полярографическое определение напряжения кислорода в тканях на различных этапах физической реабилитации позволяло локально, "на конце иглы" определить обеспечение тканей кислородом, включая его доставку, утилизацию и вымывание, т. е. в конечном итоге судить о состоянии всех компонентов, обеспечивающих кровоснабжение и питание тканей на уровне капилляров и клеток.

Известно, что под влиянием сердечной деятельности электрическое сопротивление органов и тканей изменяется. Во время систолы сердце выталкивает в артериальное русло некоторый объем крови, образуя пульсовую волну. В момент расширения сосудов сопротивление тканей уменьшается, а в момент сужения — увеличивается.
Характер реограммы зависит, с одной стороны, от состояния сердца, с другой — от физических свойств крови, сосудов, клеток и тканей. Последние в свою очередь зависят от множества факторов, таких, как анатомогистологическое строение, биохимические особенности и нейрорегуляторные механизмы. Рео-грамма зависит также от частоты сердечных сокращений. При брадикардии вершина ее более закруглена, амплитуда выше, чем при тахикардии. Известно, что повреждение нервно-мышечного и капсуло-связочного аппаратов приводит к нарушению кровоснабжения и развитию дегенеративных изменений в поврежденных тканях. От кровоснабжения зависит жизнеспособность, скорость и степень восстановления поврежденных структур, а также исход лечения (Хованлу Фари-борз, 1997; Нестеренко, Хованлу Фариборз, 1997 и др.).
Поданным исследований (Пархотик, 1976; Шершнев, 1977; Хошем Хассан Али, 1991; Goodgold, Louis, 1988), реографическая кривая обусловлена главным образом колебаниями кровонаполнения сосудов и отражает состояние артериальной системы. В отличие от электрокардиографии и электромиографии, основанных на регистрации электрических процессов, возникающих в исследуемом органе, реография отражает колебания переменного электрического тока, пропускаемого через исследуемую область конечности.
Эти колебания не велики. Для усиления их используется мостик Уинстона, состоящий из последовательно соединенных сопротивлений, называемых плечами моста. Наблюдение показало, что перед регистрацией реограммы необходимо выждать 5—8 мин, чтобы дать возможность исследуемому адаптироваться к внешним условиям.
Реограмму записывали на сегментах: плечо—предплечье—кисть. Запись кривых велась синхронно с электрокардиограммой во 2-м отведении, при задержке дыхания на неполном выдохе, в положении лежа, после 10—15-минутного отдыха. Фланелевую прокладку под электродами смачивали физиологическим раствором или 5—10 % раствором поваренной соли, пользовались также специальной пастой. Скорость движения бумаги 50 мм-с"1, стандартный калибровочный сигнал сопротивления — 0,1 Ом, что соответствует 10 мм.

Качественная оценка реограмм состояла в изучении регулярности пульсовых волн, их внешнего вида, крутизны подъема и спуска, характера вершины, выраженности инцизуры и ее высоты, наличия и выраженности дополнительных волн, места их расположения на нисходящем отрезке кривой. Учитывалась симметричность записи на конечностях.

В литературе описано свыше 40 различных показателей количественной оценки реограмм (РГ). Однако до настоящего времени нет общепринятой методики количественного анализа реографических кривых. Чаще всего рассчитываются следующие реографические показатели:
• реографический индекс (РИ) — отношение амплитуды систолической волны реограммы (в омах или миллиметрах) к величине калибровочного сигнала (в омах или миллиметрах). Этот показатель характеризирует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область. Амплитуда кривой измеряется от изолинии до высшей точки реограммы;
• амплитудно-частотный показатель (АЧП) — отношение РИ к длительности сердечного цикла в секундах (R—R ЭКГ). Характеризирует объемный кровоток в единицу времени;
• время максимального систолического кровенаполнения сосуда (о) — интервал от начала реограммы до ее вершины. Эта фаза подразделяется на периоды быстрого и медленного кровенаполнения;
• время быстрого наполнения — интервал от начала подъема реограммы до точки на объемной кривой, на которой проецируется максимальный пик дифференциальной реограммы. Этот показатель характеризирует ударный объем сердца и состояние тонуса сосудистой стенки;
• время медленного наполнения определяют как разность между временем быстрого и медленного наполнения;
• время общего наполнения — интервал от начала подъема до инцизуры — отражает общее время систолического притока крови в данную сосудистую область;
• время (Л) нисходящей части реограммы, за которое происходит возвращение пульсовой волны от максимальной точки до изолинии. Этот показатель позволяет судить о тонусе, эластичности и кровенаполнении вен;
• коэффициент (Аа/сД) — отношение амплитуды систолической волны к амплитуде диастолической волны (отражает соотношение артериального и венозного кровотока);
• отношение времени реографи-
ческой кривой к величине сердечного цикла (/?—/?), выраженное в процентах как показатель эластичности и тонуса сосудов (Т);
• дикротический индекс (ДКИ) — отношение высоты инцизуры над изолинией к высоте систолической волны реограммы, отражает состояние тонуса мелких вен.
Измерение основных количественных параметров реограммы схематически представлено.
Современные реографические аппараты снабжены специальными устройствами для автоматической компьютерной обработки реограммы, оценки ее качественных и количественных параметров.
При анализе реографической кривой в процессе реабилитации наиболее информативными оказались следующие показатели: реографический индекс; Т-период сердечного сокращения (R—R); время максимального кровенаполнения сосуда; а/Т-100 % — характеристика максимального кровенаполнения, свидетельствующая о тонусе крупных артерий; А — пульсовое кровенаполнение; Аг — величина кровенаполнения в период закрытия клапанов сердца; А2— максимальное кровенаполнение в период диастолы; дикротический индекс, определяемый процентным отношением АгкАн отражающий состояние тонуса мелких вен.

Изучение состояния микроциркуляции в мышцах при повреждении нервно-мышечного аппарата верхних конечностей можно провести с помощью метода лазерной допплерографии, дающего объективные сведения о механизмах и причинах трофических расстройств при денервационных атрофиях мышц, что открывает дополнительные возможности для использования физических средств реабилитации с целью предупреждения и восстановления двигательных расстройств.
Лазерная допплерография является объективным методом регистрации капиллярного кровотока. Метод основан на отражении гелий-неонового лазерного луча с длиной волны 632,8 мм в вакууме от движущихся форменных элементов крови с изменением частоты отраженного сегмента согласно эффекту Допплера. Глубина пенетрации в коже не менее 1,0 мм. Исследование микроциркуляции проводилось на аппарате "Perilux" фирмы "Perimed" (Швеция) как на поврежденной, так и на здоровой конечности у 27 пострадавших.
Фотодетектор аппарата помещали в специальный держатель — термостат, обеспечивающий постоянную температуру кожи во время всего исследования. Измерения проводили в зоне, подверженной наибольшим изменениям. Определяли перфузию, т. е. суммарный капиллярный кровоток в режиме реального времени, выражающийся в перфузионных единицах, РИ и амплитуду ритмических колебаний сосудистых стенок (мм) в покое при температуре 42 °С.
Для определения резервных возможностей гемоциркуляции выполняли пробу, заключающуюся в 5-минутной ишемии конечности с последующей регистрацией эффекта в реактивной гиперемии. Результаты исследования записывались автоматически с помощью графической приставки на бумаге.

В литературе подчеркивается, что в основе развития многих патологических проявлений травматической болезни лежат патологические особенности личности пострадавшего и его отношение к случившемуся. Поэтому наряду с показателями кинезитерапии изучалось психоэмоциональное состояние и особенности личности пострадавших до и после физической реабилитации. Для изучения личностных особенностей больных использовался опросник Кеттели, включающий 16 факторов оценки психологического состояния личности, таких, как депрес-сивность, замкнутость, открытость, самоуверенность, робость, стеснительность, подозрительность, тревожность, интровертированность, невротизм, беспечность, психопатичность, агрессивность, раздражительность, угнетенность.
Статистическую обработку полученного материала производили с использованием пакета программ «Суперкалк», реализованного на персональном компьютере IBM-AT.

В случаях травмы кисти без повреждения нервов парциальное напряжение кислорода снижалось в коже кисти, в то время как в коже пальцев оставалось близким к норме.
Наши исследования показали, что наибольшие изменения кислородного режима тканей происходят в зоне иннервации поврежденного нерва, что обусловлено нарушением периферического кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей.
Приведена полярограмма больного с повреждением срединного нерва. Снижение парциального напряжения кислорода в крови отмечалось в коже кисти, I и II пальцев.
В случаях травмы кисти без повреждения нервов парциальное напряжение кислорода снижалось в коже кисти, в то время как в коже пальцев оставалось близким к норме.
В нашем исследовании для поляризации использовался твердый электрод, вводимый в различные участки поврежденных тканей до хирургической и физической реабилитации и после нее. Электрод (площадь рабочей поверхности 0,01 мм2) изготавливался из платины. На него подавалось напряжение 0,6 В — поляризационный ток (потенциал поляризации кислорода). Электродом сравнения (анодом) служил хлорсеребряный электрод.

Состояние обменных процессов в тканях верхней конечности оценивали по данным полярографии — метода определения парциального напряжения кислорода в тканях, основанного на электролитическом восстановлении его на электродах (Березовский, 1976; Суходорин, 1990; Хошем Хассан Али, 1991; Зуней-бири Нажиб, 1995, 1996).
Сопоставление исходных данных с результатами измерения парциального напряжения кислорода в тканях позволило выявить основные закономерности в изменениях обменных процессов при различных травматических повреждениях руки и под воздействием физической реабилитации.
Установлено, что при травматическом повреждении верхних конечностей нарушается не только функция, но и кровоснабжение тканей, их иннервация. Это приводит к ухудшению доставки кислорода и его использования в пострадавших тканевых структурах с развитием кислородного голодания (гипоксии) тканей. Ряд авторов отмечают, что наиболее точным и продуктивным критерием, отражающим состояние микроциркуляции и оксигенации, является полярографический метод исследования напряжения кислорода в живых тканях (Березовский, 1976; Зунейбири Нажиб, 1996). Этот метод позволяет с большой точностью, при относительной его простоте, судить об одном из важнейших этапов дыхания — тканевом, зависящем, в конечном итоге, от кровообращения и микроциркуляции исследуемых тканевых структур.
В основе использованного нами метода полягрофии лежит открытое в 1922 году Я. Гейеровским явление поляризации химических веществ, в том числе и кислорода, и зависимость возникающей при этом силы тока от концентрации или парциального напряжения исследуемого вещества.

Для изучения объемного пульсового кровенаполнения верхних конечностей был использован реоплетизмограф РПГ-2 02. Запись реографических кривых производили на аппарате фирмы "Ташибо" (Япония).
Во время исследования пострадавший находился в положении лежа, в расслабленном состоянии. На очищенную спиртом кожу помещали круглые электроды диаметром 1,5 см и толщиной 3,0 мм, пропитанные изотоническим раствором хлорида натрия. Использовали продольное отведение. Для этого один из электродов накладывали на верхнюю треть предплечья, а другой — на область нижней трети предплечья. При этом расстояние между электродами составляло 20 см.
Объемное наполнение верхней конечности рассчитывали по модифицированной формуле А.А. Кедрова.

Тетраполярная реовазография — это запись изменяющегося электрического сопротивления живых тканей, органов или участков тела при пропускании через них переменного электрического тока высокой частоты, но слабого по силе. По данным литературы, сила тока и характер ее изменения во времени находятся в зависимости от сопротивления, которое определяется структурой ткани и изменением во времени исследуемой структуры в результате жизнедеятельности организма, главным образом изменением кровенаполнения органа. В связи с тем что кровь обладает большей электрической проводимостью по сравнению с другими тканями, при увеличении объема крови в каком-либо участке сосудистой системы после систолического выброса ее происходит увеличение электрической проводимости (сопротивление падает), а после уменьшения объема в результате оттока крови отмечается уменьшение электрической проводимости. Зарегистрированные во времени колебания значения электрической проводимости создают условия для получения реограммы.