Физическая реабилитация

В настоящем исследовании показано, что успех физической реабилитации во многом определяется восстановлением адекватного кровотока в поврежденной конечности, улучшением питания ткани. Артериальный приток, венозный отток, состояние сосудистого тонуса поврежденной и одноименной здоровой конечности изучались по данным реовазографии. Для большей информативности полученных данных анализ реограммы проводили на основании визуального изучения амплитуды и формы реографической кривой и путем расчета основных реографических показателей. Наряду с определением артериального притока, венозного оттока, объемного кровотока и состояния сосудистого тонуса рассчитывали количественные показатели: время распространения пульсовой волны по сосудам (Т), время восходящей (о) и нисходящей (в) части кривой, реографичес-кий индекс {РИ), амплитудно-частотный показатель (АЧП) и другие показатели.
Анализ результатов исследования позволил сделать заключение, что среди множества предложенных показателей для оценки регионарного кровообращения наиболее информативными являются: реографический индекс (РИ), временные показатели а и в, характеризующие артериальный приток и отток из изучаемого сегмента. Важное диагностическое значение имел показатель Т (Т = а / (R—R)-100 %), характеризующий тонус и эластичность периферических сосудов и показатель АЧП, равный РИ/R—/?(мм), позволяющий судить об объемном кровотоке в единицу времени.
Практическая ценность этих показателей в оценке эффективности физической реабилитации состоит в получении достоверной информации об изменении тонуса сосудов, объемном наполнении кровью тканей как отдельного сегмента, так и всего сосудистого русла поврежденной конечности и степени притока крови к тканевым структурам.
Как показали исследования, у всех больных с травмой капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов происходило нарушение регионарного кровообращения, характер которого зависел от степени повреждения тканевых структур, локализации травмы, особенностей и времени хирургического вмешательства, общей реактивности организма. При анализе реограмм отмечено увеличение показателя Г на всей руке. Это, вероятно, обусловлено повышением сосудистого тонуса в первые дни после травмы. Вследствие спазма сосудов, возникающего в результате травмы, наблюдалось резкое уменьшение притока крови к исследуемой области. Объективно это проявлялось в снижении амплитуды реографической кривой почти в три раза (реографический индекс снижается на всех исследуемых сегментах), что свидетельствовало о наличии спастических явлений на неповрежденных участках конечности. Наряду с описанными выше изменениями, отмечалась закругленность вершины рео-граммы, сглаженность вторичных волн. Дополнительные волны располагались на верхней части катакроты или отсутствовали (рис. 6.19, 2). Все это указывало на понижение кровенаполнения и повышение тонуса сосудов поврежденной конечности.

Выявлено снижение АЧП, характеризующее объемный кровоток в конечности, нарушение артериального притока и венозного оттока, что проявлялось на рео-грамме увеличением длительности сегментов о и & С 3—5-го дня после травмы происходило снижение тонуса сосудов, показанием которого является индекс Т.
Проведено также изучение показателей реограммы в зависимости от локализации и тяжести травмы. В группе больных с глубоким повреждением капсуло-свя-зочного аппарата (12 человек) отмечалось выраженное нарушение пульсового кровенаполнения сосудов пораженной области с декомпенсацией дистального кровотока (во всех сегментах был ниже нормы в 3—4 раза). У больных кривая имела волнообразный вид, у пяти пострадавших она была хаотичной, у трех имела вид прямой линии. Объемная скорость артериального притока выше места повреждения у этих больных составляла 1,4 ± 0,007 при норме 5,1 ± 0,03 мл-мин-1 на 100 г ткани.
Как видно из рис. 6.19, 3, под влиянием целенаправленной комплексной физической реабилитации по разработанной нами программе, включающей ки-незитерапию и различные физиотерапевтические процедуры, происходило увеличение амплитуды пульсовой волны, становился более крутым подъем анакротической фазы, смещались к основанию катакроты и становились более выраженными дополнительные волны.

Одновременно с качественными показателями, свидетельствующими об увеличении кровенаполнения и улучшении тонуса, отмечались и количественные сдвиги. Исследования показали, что проведение физической реабилитации по разработанной нами программе способствует ускорению артериального притока и улучшению венозного оттока, повышению эластичности и тонуса сосудов, увеличению интенсивности регионарного кровотока. Все это указывает на значительное улучшение трофики тканей поврежденной конечности при проведении двигательной терапии по разработанной нами программе.
Уже на первом этапе двигательной терапии у 84 % больных отмечалось существенное улучшение пульсового кровенаполнения. Скорость артериального притока увеличилась от 1,4 ± 0,07 до 3,7 ±0,18 мл-мин-1 на 100 г ткани (р < 0,01).
В группе из девяти человек с глубоким повреждением капсуло-связочного аппарата на уровне плеча показатели были следующие. До реабилитации реографическии индекс составлял 0,18 ± 0,02. Время заполнения пульсовой волны и время распространения пульсовой волны не определялись. Реографическая кривая носила в основном куполообразный или платообразный характер. После проведенных реабилитационных мероприятий к концу первого периода заметно повысилась амплитуда реографической кривой. Реографическии индекс увеличился в три раза, объемный кровоток возрос в 2,3 раза, исчезла хаотичность волны, на анак-ротической фазе реографической кривой появились дополнительные волны.
Таким образом, реографическое исследование показало, что у больных с повреждением капсуло-связочного аппарата руки значительно нарушается регионарная гемодинамика, что ведет к расстройству микроциркуляции и трофики тканей. Комплекс реабилитационных мероприятий по разработанной нами программе, начатый в раннем послеоперационном периоде, способствует восстановлению кровотока и тем самым улучшает питание тканей и их оксигенацию. Последний факт подтвержден данными полярографии.

Поиск путей оптимизации реабилитационных мероприятий в различные периоды после хирургического восстановления поврежденного капсуло-связочного аппарата верхних конечностей привел к необходимости выбора наиболее оптимальных методов оценки жизнеспособности и функционального состояния поврежденных тканей. Физическая реабилитация потребовала использования для оценки ее результатов таких методов функциональной диагностики, которые регистрировали бы глубинные тканевые процессы на уровне циркуляторно-метаболических реакций. Полярографический метод исследования кислородного режима в поврежденных тканях дал возможность оценить состояние микроциркуляции, напряжение кислорода в ткани, его доставку и потребление, динамику этих показателей с учетом времени, прошедшего после операции и реабилитационных мероприятий.
Полярографический контроль функционального состояния поврежденных тканевых структур позволял четко улавливать не только состояние и динамику внутритканевых процессов, но и оценивать эффективность различных средств и методов физической реабилитации, определять направленность восстановительного процесса, а в случаях тяжелых повреждений тканей решать вопрос об их жизнеспособности и изменении тактики физической реабилитации — использовать ее на выработку механизмов компенсации.
Было показано, что при повреждении капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов руки происходит не только нарушение кровоснабжения и трофики тканей, но и их оксигенации. Это обусловлено как самой травмой, так и развитием изменений спастико-ишемического характера. Изучали уровень напряжения кислорода в тканях травмированной конечности, его изменения в зависимости от локализации травмы и методики физической реабилитации. Парциальное напряжение кислорода у больных после хирургического восстановления поврежденных тканевых структур руки определяли на кисти, на тыльной поверхности предплечья и плеча (ниже места повреждения). Полученные данные сравнивали с показателями практически здоровых людей и симметричных участков здоровой руки (Пархотик и др., 1996; Хованлу Фариборз, 1997; Нестеренко, Хованлу Фариборз, 1997).
Результаты исследования показали, что после травмы капсуло-связочного аппарата руки парциальное напряжение кислорода было резко снижено и зависело от уровня повреждения тканевых структур и давности хирургического вмешательства. Как видно, наибольшее нарушение оксигенации тканей отмечалось в дистальных отделах поврежденной конечности. Это, по-видимому, обусловлено значительным ухудшением периферической гемодинамики, что способствовало замедлению транспорта кислорода к тканям и недостаточному их кислородному обеспечению, а также нарушению утилизации кислорода тканями в условиях гиподинамии, вызванной травмой и послеоперационной иммобилизацией конечности.

Резко выраженная асимметрия кислородного обеспечения тканей здоровой и поврежденной руки, по всей видимости, обусловлена тем, что в состоянии вынужденного покоя замедляется скорость кровотока и снижается тонус сосудов. В результате система транспорта кислорода не способна обеспечить адекватную потребность тканей в кислороде и его утилизацию. Последний факт подтверждался функциональными пробами: вдыхание кислорода и кратковременная физическая нагрузка неповрежденных сегментов верхней конечности.
После курса физической реабилитации парциальное напряжение кислорода в коже поврежденного сустава увеличивалось. Исследование, проведенное в динамике, показало, что успех восстановительного лечения зависит как от длительности реабилитационных мероприятий, так и от особенностей методики физической реабилитации.
Как видно из таблицы, более выраженные положительные сдвиги в оксиге-нации тканей, по данным полярографии, происходили у лиц, которым физическая реабилитация проводилась по разработанной нами комплексной программе. Эти различия особенно четко были выражены во втором и третьем периодах восстановительного лечения.
Полученные данные можно объяснить улучшением периферической гемодинамики, транспорта кислорода к тканям и микроциркуляции вследствие развития коллатерального кровообращения под влиянием физической реабилитации по разработанной нами программе. Все это способствовало повышению трофики тканей, тонуса и силы мышц, а также более быстрой, чем по общепринятой методике лечебной гимнастики, нормализации чувствительности, функции и координации движений поврежденной верхней конечности.

При травматическом повреждении капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов верхних конечностей происходит выраженное снижение двигательной активности. Длительно протекающая травматическая болезнь отрицательно сказывается как на функции жизненно важных систем организма, так и на состоянии опорно-двигательного аппарата. Бездеятельно вынужденное положение конечности приводит к атрофии мышц и контрактурам. В условиях неподвижности конечности появляются вторичные изменения в окружающих тканях. Гиподинамия сопровождается потерей белка и выраженной диффузной дегенерацией мышц, уменьшением их тонуса, эластичности и силы. Отсутствие целенаправленных систематических физических упражнений при травмах суставов ведет к развитию ат-рофически-дистрофических изменений во всех тканях, окружающих сустав. Образуются внутрисуставные спайки, сращения, происходит сморщивание тканевых оболочек и связок, атрофия хряща и остеопороз суставных концов кости.
• Повреждение капсуло-связочного аппарата верхней конечности часто вызывает приводящую контрактуру в плечевом суставе. Нередко это сочетается со стабильной контрактурой в локтевом, а также лучезапястном суставах. В области плечевого сустава могут развиваться и миогенные контрактуры. Для предупреждения контрактуры и улучшения подвижности в суставах необходимо раннее применение средств физио- и кинезитерапии, особенно при сочетании контрактуры с повреждением периферических нервов верхних конечностей. В таких случаях необходимо применять лечебную гимнастику и лечение положением с использованием шин и различных приспособлений, отводящих плечо и фиксирующих локтевой сустав в положении разгибания. Лечение положением проводится между занятиями физическими упражнениями.
• Своевременно начатая, адекватная тяжести заболевания кинезитерапия улучшает питание тканей, их регенерацию, центральную и периодическую гемодинамику, усиливает обменные процессы, скорость кровотока и микроциркуляцию в поврежденной конечности, биоэлектрическую активность и возбудимость скелетных мышц. Она повышает общий жизненный тонус, улучшает эмоциональный настрой, вселяет пациенту уверенность в свои силы, в благоприятный исход реабилитационных мероприятий. Наиболее выраженный лечебный результат достигается, когда физические упражнения применяются в сочетании с другими физическими факторами на всех этапах восстановительной терапии (массаж, механо- и трудотерапия, физиотерапия, гидропроцедуры и гидрокине-зитерапия).
• Для достижения наиболее выраженного реабилитационного результата и профилактики послеоперационных осложнений (тромбозы, эмболии, контрактуры, грубые рубцы и спайки) необходимо максимально раннее применение двигательной терапии — опережающей реабилитации (2—4-й день после оперативного вмешательства). При этом обязательно сочетание специальных, общеразви-вающих и дыхательных физических упражнений.
• Общим принципом кинезитерапии является, наряду с ранним началом реабилитационных мероприятий, безболезненные медленные движения в суставах поврежденной руки. По мере восстановления целостности тканевых структур для укрепления мышц и повышения их силы включаются упражнения с различными предметами и приспособлениями, а также применяются гимнастические упражнения, направленные на улучшение и нормализацию тонких, координационных движений.
• Наибольший восстановительный эффект достигается при комплексном применении взаимодополняющих средств и методов кинези- и физиотерапии с учетом характера и уровня травмы, особенностей и времени с момента хирургического восстановления поврежденных тканевых структур, а также психоэмоционального состояния больного.
• Физическая травма в большинстве случаев сочетается с психической, с нарушением психоэмоционального состояния, развитием депрессии, поэтому важным моментом является раннее начало психолого-педагогического процесса, психотерапии, аутогенной тренировки (с внушением пострадавшему уверенности в успехе проводимой двигательной терапии при систематических занятиях физическими упражнениями). Овладение современными методами психической саморегуляции, основанными на принципах самовнушения, аутогенной и идео-моторной тренировки, позволит больному человеку использовать существующие психосоматические и психофункциональные взаимосвязи организма для более эффективной ликвидации последствий травмы.
• При построении программы физической реабилитации следует подбирать такие комплексы физических упражнений, которые вызывают положительные эмоции, легко выполнимы, адекватны характеру травмы и общему состоянию больного. Более быстрое восстановление нарушенных функций происходит при сочетании психолого-педагогических и физических средств воздействия.
• Для ускорения процессов регенерации поврежденных тканевых структур необходимо комплексно использовать взаимодополняющие физические средства и методы: пассивные и активные движения, включая массаж, гидропроцедуры, психотерапию, физио- и механотерапию. При этом надо ориентироваться на возникший у пострадавшего функциональный дефект и общую картину травматической болезни.
• Эффективность и преимущества разработанной комплексной программы физической реабилитации подтверждались положительной динамикой биомеханических, антропометрических и электрофизиологических исследований. Улучшились все виды захватов, ульнарное и радиальное отведение кисти, угол сгибания и разгибания, повысилась температурная и тактильная чувствительность. Возросли электрическая активность, электровозбудимость нервно-мышечного аппарата и другие физиологические показатели, отражающие улучшение физиологических функций организма, состояние периодической гемодинамики, трофики, оксигенации и обменных процессов в травмированной верхней конечности.
• После хирургического восстановления целостности поврежденных суставов, сухожилий и связок важен постоянный контроль за ходом реабилитации со стороны оперировавшего хирурга и консультации с ним реабилитолога о дальнейшей тактике послеоперационных реабилитационных мероприятий, что позволяет избежать непредвиденных осложнений во время проведения кинезитерапии.

Скорость проведения нервного импульса по афферентным и эфферентным волокнам локтевого нерва была значительно выше у лиц, занимавшихся по разработанной нами комплексной программе физической реабилитации.
Таким образом, данные электронейромиографического исследования больных после хирургической пластики капсуло-связочно-го аппарата руки с повреждением периферических нервов подтверждают преимущества и целесообразность использования комплексной программы физической реабилитации, базирующейся на сочетании взаимодополняющих средств и методов физической терапии. Это позволяет значительно ускорить процесс восстановления, а также добиться значительного улучшения функционального и электрофизиологического состояния поврежденной верхней конечности.

Метод электронейромиографии основан на регистрации и анализе биоэлектрической активности мышечных и нервных периферических волокон как спонтанной, отражающей их состояние в покое, так и вызванной, обусловленной электрической стимуляцией мышцы или нерва импульсами различной частоты. Поскольку при травмах локтевого сустава чаще всего повреждается локтевой нерв, использовать электронейромиографию для оценки функции нервно-мышечного аппарата весьма целесообразно.
Как показали результаты исследования, при травме капсульно-связочного аппарата локтевого сустава уменьшалась скорость проведения импульса по нерву, снижались М-ответ и количество нейромоторных единиц. Так, при повреждении локтевого нерва скорость проведения импульса по афферентным волокнам (СПИафф) составляла 58,9 ± 4,3 м-с-1, а по эфферентным (СПИ..) — 46,7 ± 2,4 м-с-1 (при норме соответственно 74,4±2,2 и 76,8±0,8 м-с-1). Исчезало или резко снижалось значение М-ответа и увеличивалась его длительность.
Анализ результатов исследования показал, что после физической реабилитации произошло увеличение СПИафф и СПИэфф по нерву (установлено статистически достоверное увеличение М-ответа и, соответственно, количества двигательных единиц над мышцами предплечья). Как видно из табл. 6.6, более выраженное восстановление нервной проводимости и числа функциональных двигательных единиц мышц происходит при использовании разработанной нами комплексной программы физической реабилитации.
Эти различия особенно отчетливо выражены на втором-третьем этапах реабилитации. Так, в конце второго периода восстановительного лечения СПИэфф возросла на 83,7 ± 4,27 % по сравнению с исходным значением после травмы (р < 0,01), СПИ — на 68,6 ± 3,2 % (р < 0,01). При этом нормализовалось соотношение СПИэфф/СПИафф, составляя 92,7 ± 4,07 % (р < 0,01). При использовании общей методики лечебной гимнастики эти показатели составляли: СПИ — 57,4 ± 2,8 % (р < 0,05), СПИафф — 43,8 ± 2,07 % (р < 0,05), соотношение СГМэфф/С"Мафф — 71,9 ± 3,97 % (р < 0,01). Количество функциональных двигательных единиц значительно возрастало и составляло соответственно 339,2 ± 2,2 и 231,1 ± 2,7 (р < 0,01). Амплитуда М-ответа увеличилась до 5831,2 ± 26,64, 4367,2 ± 25,3 (р< 0,01).

Динамика показателей электровозбудимости мышц предплечья аналогична изменениям биоэлектрической активности и свидетельствует о положительном влиянии на функциональное состояние и тонус мышц-сгибателей предплечья раннего комплексного восстановительного лечения с использованием лечебной гимнастики, физио-, механо-, гидро- и психотерапии.
Таким образом, исследования биоэлектрической активности скелетных мышц и их электровозбудимости показали, что при травматическом повреждении тканевых структур суставов руки у пострадавших резко ухудшается функциональное состояние нервно-мышечного аппарата предплечья. Включение в комплекс послеоперационной реабилитации больных в ранний период различных активных средств и методов физической реабилитации препятствует развитию функциональной недостаточности нервно-мышечного аппарата скелетных мышц и способствует быстрой нормализации тонуса, биоэлектрической активности и электровозбудимости мышц поврежденной верхней конечности. Восстановление основных показателей электрической активности мышц зависит не только от характера повреждения и давности травмы, но и от целенаправленности, адекватности и своевременности использования разных видов и форм физической реабилитации.

Сразу после иммобилизации максимальная интегральная биоэлектрическая активность мышц снижалась в 5—7 раз и более. В дальнейшем происходило медленное улучшение функционального состояния сгибателей скелетных мышц предплечья. Но даже через 3—4 месяца после травмы биоэлектрическая активность мышц предплечья оставалась сниженной в 1,5—2 раза. Полная нормализация мышечного тонуса сгибателей у больных этой группы наступала через 9—12 месяцев с момента травмы, но с заметным отставанием от сроков восстановления объема активных движений в поврежденных суставах руки.
Анализ электрофизиологических исследований мышц во второй группе пострадавших показал, что под влиянием ранних реабилитационных мероприятий по разработанной комплексной программе не происходит столь выраженных изменений биоэлектрической активности скелетных мышц предплечья в период иммобилизации. Раннее комплексное использование кинезитерапии позволило поддерживать тонус мышц предплечья с последующей нормализацией электрической активности их в более ранние сроки, в частности через 6—8 месяцев после травмы, а значительное улучшение показателей электромиографии отмечено уже через 2—3 месяца.