Физическая реабилитация

В комплексе с лечебной гимнастикой используются массаж и самомассаж, которому больные обучаются с первых дней поступления в клинику. Массаж оказывает особо важное влияние на суставы, сухожилия и их влагалища. Благодаря массажу увеличивается эластичность и подвижность связочного аппарата, что приобретает большое значение при ограничении движения в результате перенесенной травы.
В первые дни после операции или травмы массаж носит "отсасывающий" характер (выше места травмы), целью его является улучшение крово- и лимфообращения в поврежденной конечности. В дальнейшем, с уменьшением отечности конечности, проводится массаж мышц травмированного участка. Особое внимание следует уделять укреплению трех- и двуглавой мышц плеча при травме верхней конечности. С этой целью применялись и приемы массажа — разминание, поколачивание, растирание. Занятия лечебной гимнастикой проводятся 2 раза в день. Продолжительность их составляет от 15 мин в первые дни после травмы или операции до 25—30 мин в последующие периоды.

Значительная часть повреждений руки (переломы, вывихи, разрывы мышц, сухожилий и другие сочетанные травмы конечностей) нередко требуют при лечении наложения гипсовых повязок на длительный срок, что приводит к развитию атрофии мышц. Для профилактики атрофии мышц в иммобилизированной конечности важно применять тренировку мышц в виде изометрических сокращений и активных ритмических сокращений — "посылка импульсов", а также назначать движения в свободных от иммобилизации суставах.
Восстановлению функции мышц в процессе реабилитации уделяется особое внимание, с учетом того, что застарелая атрофия мышц часто бывает необратимой и приводит к ограничению функции и физической работоспособности. Например, с целью предупреждения атрофии двуглавой мышцы плеча применяется сгибание и разгибание локтевого сустава с преодолением сопротивления. Для этого используются гантели или груз массой 2—5 кг. Больной, сидя на стуле, производит движения в локтевом суставе. При повреждении мышц локтевого сустава груз удерживается кистью.

Кинезитерапия — обязательный компонент лечебно-восстановительного процесса, применяемый в виде специальных физических упражнений, направленных на восстановление временно утраченной функции поврежденного локомоторного аппарата руки, и общеукрепляющих упражнений. Выбор исходных положений и отдельных упражнений лечебной гимнастики производится с учетом характера и локализации повреждения, так как от характера мышечных нагрузок зависят структурные изменения в мышцах в различные периоды восстановительного процесса (Попов, 1998; Милюков, Евдокимова, 2003; Мурза, 2005; Reimers, Fleckenstein, Witt, 1993; Reimers, Lochmuller, Goebels, 1995).
Во избежание утомления отдельных мышечных групп необходимо руководствоваться методическими положениями, изложенными ниже.
Методика занятия строится по принципу, так называемой, рассеянной нагрузки, применяются сначала упражнения для мелких и средних, а затем для крупных мышечных групп (для рук, затем для ног, туловища и т. д.), различные исходные положения, чередуются специальные упражнения лечебной гимнастики с общетонизирующими; при выполнении физических упражнений создается облегченное положение для поврежденной конечности, для этого используется скользящая поверхность, мешочки с песком, помощь здоровой конечности при активных упражнениях больной и др.
Особенно важно сочетание тонизирующего влияния физических упражнений с их действием на периферическую гемодинамику и трофические процессы. Мышечные нагрузки необходимо подбирать соответственно характеру двигательных нарушений с учетом ограничения подвижности в суставах, силовых возможностей мышц, принимая во внимание течение регенеративных процессов. Применение ряда специальных упражнений позволяет добиться изолированного воздействия на определенные мышечные группы и суставы поврежденной конечности.

Выбор средств и методов кинезитерапии должен определяться клинико-фи-зиологическими особенностями заболевания. Изометрические и идеомоторные физические упражнения в первую очередь показаны при синдроме частичного нарушения проводимости нервного ствола и в ранние сроки после повреждения мягких тканей верхних конечностей. Эти упражнения обладают наиболее выраженным тонизирующим эффектом, дают наивысший процент улучшения периферической гемодинамики. Именно эти упражнения в первый период после травмы ведут к исчезновению трофических расстройств, восстановлению чувствительности и обладают выраженным тонизирующим действием (по данным электрофизиологических исследований).
Комплексная кинезитерапия больных с данной патологией физическими упражнениями с обязательным выполнением изометрических и динамических нагрузок и идеомоторных актов является действенным средством, не требует больших экономических затрат и может использоваться для самостоятельных занятий.

Анализ каждого из указанных факторов позволил сделать вывод, что независимо от вида повреждения мягких тканей верхних конечностей наилучшие результаты двигательной терапии наблюдались при низких уровнях повреждения (кисть, запястье) у пациентов молодого возраста (до 25 лет) с колотыми и резаными ранениями, ранним сроком после травмы, минимальным повреждением невральной ткани и хорошим состоянием окружающих тканей (т. е. без выраженного рубцового процесса вследствие повторных операций, нагноений, организованных гематом и др.). Неудовлетворительные результаты физической реабилитации чаще всего отмечались после огнестрельных ранений, дорожно-транспортных и тракционных спортивных повреждений. Эти травмы, как правило, сопровождаются выраженным Рубцовым процессом и значительным повреждением мышц, сосудов, нервов и других мягких тканей, и даже у лиц молодого возраста они нередко приводили к неудовлетворительным результатам, что согласуется с данными СП. Галича (1987, 1999).
Прогноз к оптимальному восстановлению функции, а в связи с этим, предупреждению инвалидности и возвращению к трудовой деятельности наиболее благоприятен у пострадавших, для лечения которых при реабилитации кроме первичного хирургического восстановления целостности поврежденных анатомических структур широко использовали средства лечебной физической культуры по разработанной нами программе кинезитерапии.
Изучение отдельных результатов восстановительного лечения у больных путем амбулаторного осмотра и анкетных данных через 1, 3, 6 месяцев показало, что лечебный эффект функциональной терапии сохраняется и продолжает нарастать при систематическом применении кинезитерапии. Отмечено достоверное уменьшение временной нетрудоспособности у больных всех групп под влиянием лечения физическими упражнениями, что дает выраженный экономический эффект и способствует уменьшению выплаты по нетрудоспособности.
Таким образом, на основании исследований установлено, что одним из эффективных методов патогенетического лечения травматических повреждений верхних конечностей является комплекс реабилитационных мероприятий с обязательным использованием статических, идеомоторных и динамических физических упражнений, массажа, механо- и трудотерапии. Физические упражнения улучшают оксигенацию тканей, способствуют восстановлению кровообращения, физиологических соотношений и биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата.

Разработанная нами система оценки результатов двигательной физической терапии с учетом современных представлений о кинезифилии и моторных рефлексах позволила провести сравнительный анализ полученных данных в двух группах больных. Анализ результатов убедительно показал, что наилучшее восстановление функции происходило при использовании разработанной нами методики кинезитерапии. Так, если при занятии только лечебной гимнастикой полезное восстановление мышечной функции и чувствительности отмечено у
55.6 % пациентов с повреждением локтевого нерва, 58,3 % — срединного и 67,9 % случаев с повреждением лучевого нерва, то после кинезитерапии по разработанной нами программе эти цифры составили соответственно 76,2 %, 81,9 и
83.7 % (Пархотик и др., 1996).
Последнее можно объяснить более совершенной методикой восстановительного лечения, дифференцированным подходом к использованию физических упражнений с учетом периода, объема, уровня, особенностей повреждения и характера оперативного лечения. Это в дальнейшем и определило лучшие функциональные результаты физической реабилитации.
На основании анализа полученных результатов исследования в различных группах больных, при прочих равных условиях, были установлены следующие преимущества разработанной нами программы физической реабилитации лиц с сочетанным повреждением мягких тканей верхних конечностей: раннее начало, комплексный и дифференцированный подход к использованию различных средств и методов лечебной физической культуры с учетом уровня и характера повреждения, возраста пациентов и механизма травмы, давности травмы и состояния окружающих неповрежденных тканей. Это обеспечило более полное восстановление нарушенных функций и приспособительных реакций, уменьшение инвалидности, ускорило возвращение пострадавших к выполнению бытовых и производственных процессов.

Функциональное состояние суставов у них было значительно хуже, чем у лиц, которым проведены комплексные реабилитационные мероприятия по разработанной нами программе. У 8 больных объем движений в суставах дисталь-нее места повреждения был резко ограничен. У 3 человек отмечена контрактура суставов, в том числе и мелких суставов кисти.
Сравнительный анализ результатов кинезитерапии показал, что из 32 пострадавших после восстановительного лечения по разработанной комплексной программе хорошие результаты были получены в 47 % случаев, удовлетворительные — в 44 % и неудовлетворительные — в 9 % случаев, т. е. они были значительно лучше, чем у лиц, которым проводилось лечение только лечебной гимнастикой.

После курса восстановительного лечения средствами кинезитерапии по разработанной методике с использованием идеомоторных актов, статических и динамических физических упражнений, активных и пассивных движений, массажа в сочетании со специальными устройствами и приспособлениями значительно улучшилось сгибание и разгибание в лучезапястном суставе (угол — 63°), появились движения в пястно-фаланговых суставах. Особенно активными стали движения в суставах большого пальца при использовании разработанной методики: вытяжение весом 0,5—2,5 кг (25—30 мин, 3—4 раза в день). Примененное нами устройство оказалось особенно эффективным при наличии спаек сухожилий и контрактур суставной капсулы большого пальца.
При изучении поверхностной чувствительности определялись тактильная, болевая и температурная чувствительность. В этой группе больных после курса функциональной терапии чувствительность восстановилась у 19 пострадавших на момент обследования, у 3 больных реиннервация не наступила.
В группе больных (17 человек), которым не проводилось восстановительное лечение средствами кинезитерапии по разработанной нами программе, крючковой и цилиндрический захваты появились на 16—18 дней позже. У 7 пострадавших крючковой захват и функция кисти вообще отсутствовали. В этой группе больных различные виды чувствительности появились только у 6 человек и были слабо выражены (Пархотик и др., 1990).

Для оценки результатов восстановительного лечения использовались непосредственные результаты операций и функциональной терапии. Критерием оценки непосредственных результатов хирургического лечения крупных сегментов конечностей служила приживляемость. Для оценки результатов физической реабилитации средствами лечебной физкультуры использовались объективные показатели: функция конечности и степень выполнения трудовых процессов. Критерием оценки функционального состояния поврежденной конечности служили все виды захватов кистью (щипковый, цилиндрический, плоскостной, крючковой, шаровой), функциональные состояния суставов, восстановление чувствительности.
В группе больных, которым проводилась кинезитерапия по разработанной нами комплексной программе, наблюдались хорошие функциональные результаты. Так, из 32 пострадавших этой группы к моменту обследования у 21 появились крючковой, щипковый и цилиндрический захваты, у 6 человек полностью восстановился крючковой и цилиндрический захваты. При изучении функционального состояния суставов было выявлено, что у 17 пострадавших, занимавшихся только лечебной гимнастикой, ульнарное и радикальное отведение кисти отсутствовало. В лучезапястном суставе угол сгибания и разгибания у 5 больных составлял 38°, у 7 пациентов меньше — 38°, у 4 человек отмечался анкилоз. Движение в локтевом суставе при травматическом повреждении предплечья и кисти восстановилось в полном объеме всего у 6 больных. Движения в пястно-фалан-говых и межфаланговых суставах оставались ограниченными у 2 пострадавших, у остальных они были удовлетворительными (Хошем Хассан Али, 1991).

Установлено уменьшение разности кожной температуры между проксимальными и дистальными отделами поврежденной конечности, а также сглаживание термоасимметрии, что совпадало с благоприятными сдвигами клинических и инструментальных данных. Одним из показателей, определяющим состояние нервно-мышечного аппарата, является порог возбудимости и мышечный тонус. В результате тонометрии, проведенной в динамике до и после двигательной терапии, установлено, что у большинства пострадавших наблюдалась тенденция к его нормализации, сопровождающаяся увеличением мышечной силы кисти поврежденной конечности от 12,8 ± 0,58 до 26,9 ± 1,07 кг (р < 0,01). Следует отметить, что к концу восстановительного лечения, наряду с движениями, связанными с различными вариантами пальцевого захвата, эти люди могли образовывать замкнутое кольцо при соприкосновении I и II пальцев кисти, что указывало на восстановление тонких координационных движений и возможность выполнения мелких работ.
Особую группу составили лица с микрохирургическим восстановлением поврежденных нервов и реплантацией кисти и пальцев. Подробно это будет изложено в следующих разделах.