Физическая реабилитация

• Программа физической реабилитации пострадавших с травмами плечевого сплетения должна базироваться на индивидуально подобранном применении упражнений лечебной гимнастики, электромиостимуляции и других методов физической реабилитации, что обеспечивает значительное улучшение функционального состояния верхней конечности. Дополняя друг друга, эти методы восстанавливают звенья одной цепи, что проявляется достоверным суммарным эффектом. Программа физической реабилитации лиц с травматическим повреждением плечевого сплетения, основанная на системе целенаправленного использования физических упражнений, специфических технических средств, электростимуляции и методов психолого-педагогического контроля является действенным средством в комплексном восстановительном лечении пострадавших с повреждением плечевого сплетения.
• Применение электростимуляции восполняет функциональный дефицит внутрисегментарной рефлекторной импульсации при параметрах, соответствующих собственной биологической активности мышц.
• Электростимуляция особенно эффективна при верхней форме повреждения плечевого сплетения. При нижней форме восстановление тонких координационных движений пальцев кисти наступает только при целенаправленных систематических занятиях специально подобранными комплексами лечебной гимнастики.
• В поздние сроки после травмы и при застарелых плекситах хороший реабилитационный эффект достигается при применении механо- и трудотерапии, а также гидрокинезитерапии.
• Объем и характер реабилитационных мероприятий определяется уровнем повреждения, тяжестью и давностью травмы или хирургического вмешательства.
По данным антропометрических, биомеханических и электрофизиологических исследований, наиболее выраженный восстановительный эффект достигается при комплексном применении кинезитерапии, электростимуляции, физиотерапевтических процедур и психолого-педагогических воздействий.

Наиболее отчетливо определялось возрастание максимальной амплитуды М-ответа и, соответственно, количества двигательных единиц над мышцами кисти: над тенаром на 54,3 % (р < 0,05), над гипотенаром — на 37,8 % (р < 0,05). Дефицит двигательных единиц составил соответственно 60,0 % и 36,3 %. Потенциал действия срединного нерва возрос на 36,9 % (р < 0,1), локтевого нерва — на
46.7 %(р< 0,1).
В то же время результаты электронейромиографии свидетельствовали о более выраженном эффекте восстановления нервной проводимости и числа функциональных двигательных единиц мышц при сочетанном использовании лечебной гимнастики и электромиостимуляции.

У лиц, которым назначался комбинированный метод восстановительного лечения по разработанной нами методике, отмечалось значительное улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата.
Для объективной оценки результатов восстановления функции поврежденных нервных стволов и мышц использовали также метод электронейромио-графии.
У больных с верхней формой поражения плечевого сплетения при восстановительном лечении комбинированным методом СПИ^ по проксимальному сегменту срединного нерва увеличилась на 60,9 %, СПИафф — на 45,1 %, что свидетельствовало о значительном улучшении проводимости по поврежденному участку сплетения. Дефицит СПИэфф при этом составил 47,7 %, СПИафф — 46,3 %.
В среднем сегменте также отмечалась нормализация нервной проводимости, что проявлялось снижением "парадоксального" ускорения. Результатом повышения максимальной амплитуды М-ответа с мышц тенара (до 3934,5 ± 17,9 мкВ, р < 0,1) явилось увеличение числа функциональных двигательных единиц до 235,6 ± 2,9, а над мышцами гипотенара — до 280,6 ± 2,7 при М-отве-те, равном 5106,2 ± 16,3 мкВ (р < 0,1). Отчетливо прослежено также достоверное возрастание потенциала действия срединного нерва до 38,3 ± 2,7 мкВ (р < 0,1) и локтевого нерва — до 30,1 ± 2,5 мкВ (р < 0,1). При этом дефицит потенциала действия по срединному нерву составил 25,2 %, по локтевому —
21.6 %. Анализ результатов восстановительного лечения больных с нижней формой повреждения плечевого сплетения показал увеличение СПИэфф и СПИафф по срединному и локтевому нервам.

Объективным методом исследования функционального состояния нервно-мышечного аппарата, позволяющим определять критерии оценки восстановления его функции, являются методы электромиографии и электронейромиографии.
При анализе электромиограмм у всех больных до реабилитации было выявлено резкое угнетение биоэлектрической активности пораженных мышц по сравнению с активностью тех же мышц на здоровой стороне и в контрольной группе, равной 508,6 ± 26,5 мВ.
Изменения электрогенеза мышц проявлялись падением амплитуды биопотенциалов до 76,4 ± 10,3 мВ и урежением частоты их регистрации. Степень выраженности асимметрии находилась в прямой зависимости от тяжести повреждения. Изучение динамики восстановления функции после двигательной терапии и электромиостимуляции показало, что целенаправленное и раннее применение реабилитационных мероприятий способствует восстановлению электрической активности мышц на стороне травмы. Под влиянием проведенной терапии задерживается процесс атрофии мышц, повышается их электровозбудимость и суммарная биоэлектрическая активность. Это особенно четко отражалось при физической реабилитации комбинированным методом. У больных, реабилитируемых только методом лечебной гимнастики, суммарная биоэлектрическая активность была снижена в 3—5 раз (189,36 ± ± 14,21 мВ). В дальнейшем, по мере реиннервации и восстановления трофики мышц наступало медленное улучшение функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Однако даже через 4—6 месяцев после травмы амплитуда осцилляции была в полтора-два раза ниже, чем у здоровых людей.

Достоверной разницы парциального напряжения кислорода в мышечных тканях при верхней и нижней формах повреждения не отмечалось. При тотальном повреждении плечевого сплетения средние значения парциального напряжения кислорода в тканях мышц оказались более низкими (12,4 ± 2,3 мм рт. ст.). Самые низкие показатели парциального напряжения кислорода были получены при сочетании поражений плечевого сплетения и крупных сосудов. Это объясняется неадекватным притоком крови в дистальные отделы конечности за счет выключения магистральных артериальных стволов и несовершенства коллатерального кровообращения. При проведении кислородной пробы не отмечалось достоверного повышения напряжения кислорода в тканях. Таким образом, оксигенотерапия у данной категории больных является безрезультатной, что объясняется нарушениями механизмов доставки кислорода к тканям.
Проанализирована зависимость изменения средних значений парциального напряжения кислорода от метода физической реабилитации. Как следует из полученных данных, при кинезитерапии методом лечебной гимнастики (табл. 5.11) исходный уровень парциального напряжения кислорода в тканях повысился до 19,4 ±2,1 мм рт. ст. Комбинированная методика реабилитации позволила получить более ощутимый результат — парциальное напряжение кислорода составило 25,3 ± 2,3 мм рт. ст.
Таким образом, сочетанное применение лечебной гимнастики и электромиостимуляции благотворно влияет на регионарную гемодинамику и трофику тканей. Это происходит в результате выраженного эффекта восстановления нервной проводимости, снижения тонуса сосудов, увеличения притока крови, упорядочения биоритмов стимулируемых тканей и нормализации нейротрофи-ческих процессов. Дополняя друг друга, указанные методы оказывают взаимно усиливающий эффект повышения тонуса и увеличения силы мышц, выработки точных координированных движений. Повторные курсы электромиостимуляции и лечебной гимнастики позволяют закрепить полученный результат, вернуть пострадавшего к полноценной качественной жизни.
Как следует благодаря положительному влиянию электромиостимуляции и лечебной гимнастики на гемодинамику и микроциркуляцию в тканях, исследуемые показатели практически приблизились к нормальным величинам.

Как показали наши исследования, расстройство трофики тканей, возникающие при травматических повреждениях плечевого сплетения, зависят от множества факторов. Таковыми являются нарушения микроциркуляции, скорости диффузии кислорода через капиллярные стенки и процессов метаболизма непосредственно в тканях вследствие изменения нейрогуморальной регуляции.
О трофических перестройках судили на основании изучения парциального напряжения кислорода в тканях верхних конечностей. Пределы колебания парциального напряжения кислорода в тканях у здоровых людей изучены достаточно хорошо (Березовский, 1976; Суходорин, 1990; Зунейбири Нажиб, 1996).
Обращает на себя внимание большая индивидуальная вариабельность исходного уровня содержания кислорода и динамика изменения парциального напряжения кислорода в тканях при проведении функциональных проб. Это индивидуальное своеобразие происходящих сдвигов не лишает, однако, возможности обнаружить наиболее характерные особенности наблюдаемых явлений. Измерения показали, что среднее значение исходного парциального напряжения кислорода в тканях в норме составило 32,4 ± 1,9 мм рт. ст. При проведении кислородной пробы с ингаляцией 70 % кислородно-воздушной смеси средний прирост парциального напряжения кислорода в тканях составил 148,3 ± 18,7 % исходной величины. Во всех наблюдениях отмечалось плавное нарастание парциального напряжения кислорода с достижением максимальных значений на 5—7-й минуте от начала ингаляции и плавным снижением его после прекращения подачи кислорода в течение 10— 12 мин.
На основании результатов исследования пострадавших с травматическими повреждениями плечевого сплетения было выявлено, что среднее значение исходного парциального напряжения кислорода в тканях было снижено до 14,7 ± 2,7 мм рт. ст. В первые дни после травмы среднее значение парциального напряжения кислорода в тканях, значительно снижалось и составило в первый период повреждения 10,7 ± 2,2 мм рт. ст., что объясняется развитием болезни и выраженной декомпенсации коллатерального кровотока. Полярографическая кривая имела форму прямой или осциллирующей линии, не поддающейся количественной оценке. В четырех наблюдениях средние значения парциального напряжения кислорода в тканях колебались от 6,1 до 7,4 мм рт. ст., что соответствует критической перестройке минимального парциального давления кислорода, при которой митохондрии сохраняют прежний уровень дыхания. Более низкие значения парциального напряжения кислорода в тканях выключают систему окси-даз и приводят к биохимическим и структурным нарушениям митохондрий (Березовский, 1976; Ефимов, Суздальцева, Шмонин, 1989).

Применение комбинированной методики физической реабилитации пострадавших с травматическими повреждениями плечевого сплетения позволило добиться следующих результатов. При верхней форме повреждения РИ возрос до 0,35 ±0,14; ВЗ уменьшилось до 0,16 ± 0,01 с; ВРПВ — до 0,32 ± 0,01 с. Форма кривой в 60,0 % случаев была куполообразной и в 6,7 % случаев — дугообразной. Объемный кровоток увеличился на 21,1 ± ± 3,2 %. При нижней форме повреждения плечевого сплетения изменения были следующими: РИ = 0,30 ± 0,11; ВЗ = 0,12 ± 0,01 с; ВРПВ — 0,28 ± 0,01 с. Форма кривой в 70,0 % случаев была куполообразной, в 20,0 % — платообразной и в 10,0 % — дугообразной.
Приведенные данные свидетельствуют о положительном эффекте физической реабилитации пострадавших. У всех больных отмечалось достоверное улучшение пульсового кровенаполнения поврежденной конечности, увеличение РИ, тенденция к нормализации кривой. Более выраженный результат был получен при применении комбинированной методики, что отражает положительное влияние электромиостимуляции на гемодинамику конечности, ее участие в регуляции сосудистого тонуса и притока крови.

Артериальный приток и тонус артерий верхней конечности изучались с помощью тетраполярной реовазографии. Реографический индекс (РИ) был снижен у больных всех групп, что свидетельствовало о наличии спастических явлений в неповрежденных сосудах. Наряду с этим отмечалась закругленность вершины реограммы, сглаженность вторичных волн реографической кривой, дополнительные волны располагались в верхней части катакроты. Все это указывало на снижение кровенаполнения и повышение тонуса в сосудах пораженной конечности. Объемный кровоток отличался от нормы на 28,3 ± 3,4 %.
В группе больных с верхней формой повреждения плечевого сплетения средние показатели реограммы на пораженной конечности до восстановительного лечения были следующими: РИ — 0,12 ± 0,04 (при норме 0,5), время заполнения (ВЗ) и время распространения пульсовой волны (ВРПВ) не определялись; в 31,3 % случаев кривая носила хаотический характер, в 41,7 % — была куполообразной и 27,0 % случаев — платообразной; объемный кровоток снижен на 26,5 ± 3,2 %.
При нижней форме повреждения отмечалось более выраженное нарушение пульсового кровенаполнения сосудов пораженной конечности с декомпенсацией дистального кровотока. РИ составил 0,11 ± 0,03, ВЗ и ВРПВ не определялись. В 42,9 % случаев кривая имела вид волнообразной линии, в 28,6 % была получена хаотическая кривая, в 14,2 % — платообразная и в 14,3 % случаев — в виде прямой линии. Объемный кровоток снижен на 32,4 ± 3,8 %.
В результате проведения реабилитационных мероприятий у всех больных отмечалось заметное улучшение регионарной гемодинамики. Об этом свидетельствовало увеличение РИ на всех сегментах, тенденция к нормализации формы кривой за счет увеличения максимальной скорости и времени систолического заполнения сосудов. В процессе реабилитационных мероприятий методом лечебной гимнастики при верхней форме повреждения РИ увеличился до 0,27 ± 0,13, ВЗ составило 0,18± ± 0,02 с; ВРПВ — 0,62 ± 0,01 с. Форма кривой в 51,5 % случаев была куполообразной, в 30,3 % — седловидной, в 18,2 % — дугообразной. Объемный кровоток увеличился на 16,3% ±2,2%.
При нижней форме РИ составил 0,22 ± ± 0,14; ВЗ — 0,24 ± 0,03 с; ВРПВ — 0,61 ± ± 0,02 с. Форма кривой была преимущественно куполообразной (61,1 % случаев), у 27,8 % больных — платообразной и в 11,1 % случаев — дугообразной. Объемный кровоток увеличился на 14,7 % ± 2,1 %.

После физической реабилитации комбинированным методом хорошие антропометрические результаты были получены у 18 (72 %) больных, удовлетворительные — 6 (24 %) и неудовлетворительный — у 1 (4 %) больного.
Как и при реабилитации методом лечебной гимнастики, большинство хороших результатов получено у больных с верхней формой повреждения плечевого сплетения, что отражает общую закономерность восстановления тонуса и силы крупных мышц. Из этого можно сделать заключение, что метод электростимуляции наиболее эффективен при лечении параличей мышц плечевого пояса и предплечья. Что касается мелких координированных движений, восстановление их возможно только путем длительных целенаправленных тренировок методом лечебной гимнастики.

Даже при неблагоприятном механизме травмы (тракционном повреждении, размозжении) при реабилитации с помощью разработанной комплексной методики комбинированного применения лечебной гимнастики и электромиостиму-ляции удалось получить полезное восстановление у двух больных, тогда как при реабилитации только методом лечебной гимнастики при таких травмах полезного восстановления не получено. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что, в отличие от примененной нами комбинированной методики, при реабилитации с помощью лечебной гимнастики существует различие между полезной степенью восстановления мышечной функции и полезной степенью восстановления чувствительности. Так, например, несмотря на казалось бы высокую степень полезного восстановления чувствительности при верхней форме повреждения плечевого сплетения (29 больных из 38, или 76,3 %), мышечное восстановление до степени М3 отмечено только у 27 больных (71,0 %). Число больных, у которых отмечено полезное восстановление как мышечной функции, так и чувствительности, оказалось еще меньше (26 человек), т. е. полезное восстановление у больных этой группы составило 68,4 %. Аналогичная картина наблюдалась и при нижней форме повреждения. В то время, как при использовании комбинированной методики эта величина составила 72,0 %.
Таким образом, физическая реабилитация пострадавших с травматическими повреждениями плечевого сплетения методом лечебной гимнастики позволила добиться хороших результатов у 38 (65,5 %) больных, удовлетворительных — у 11 (18,9 %) больных, 6 (10,4 %) пациентов на 6 месяцев были переведены на облегченный труд и продолжали занятия лечебной гимнастикой, у 3 (5,2 %) больных с тотальной формой поражения улучшения добиться не удалось (переведены на инвалидность). После проведенного лечения у 49 (84,4 %) больных на фоне уменьшения болевого синдрома и увеличения объема активных движений в паретичной конечности отмечалось уменьшение расстройств кожной болевой чувствительности. У большинства больных наблюдалась тенденция к нормализации тонуса мышц, сопровождающаяся повышением мышечной силы кистей паретичной конечности с 13,85 до 19,8 кг (Р < 0,01). Антропометрические результаты восстановительного лечения больных методом лечебной гимнастики представлены.
Как следует из данных, наибольшее число хороших результатов восстановительного лечения получено у больных с верхней формой повреждения плечевого сплетения. Иными словами, наиболее полно восстанавливаются крупные мышцы (сгибатели и разгибатели плеча и предплечья).