Физическая реабилитация

Успешное проведение реабилитации больных и инвалидов зависит от умелого сочетания ее медицинских, физических, социально-трудовых и психологических элементов, характеризующих организационную структуру и многообразие методов восстановительной терапии. Каждому из этих элементов соответствует определенный этап: восстановление здоровья, нарушенных функций и социально-трудовой значимости больного или пострадавшего.
В литературе остается дискуссионным вопрос о роли и самостоятельном существовании психологической реабилитации. Большинство авторов считает нецелесообразным отдельное выделение этого вида реабилитации (Пархотик, Хошем Хасан Али, Кузьменко и др., 1990; Юмашев, Ренкер, 1973; Хованлу Фари-борз, 1997; Хошем Хасан Али, 1989; 1991; lochhaim, 1987; Мурза, 2005). По их мнению, психологическая реабилитация должна осуществляться на всех этапах восстановительного лечения: с первых дней поступления в клинику до трудоустройства и восстановления социальной связи больного с коллективом.
Поэтому психологические мероприятия не следует относить к самостоятельному методу реабилитации. Методы психотерапии — это составная часть любой лечебной деятельности. Особую актуальность они приобретают в восстановительном лечении. По данным научных исследований, в основе реабилитации лежит прежде всего малая рациональная психотерапия, т. е. воздействие в первую очередь на разум, психическую сферу человека. Известный специалист в области восстановительного лечения М.М. Кабанов (1998) писал, что лечить можно и животных, а реабилитировать только человека, так как основа реабилитации — апелляция к его разуму. По этому поводу академик М.В. Черноруцкий заметил, что хочет врач или не хочет, психотерапия всегда с ним, и от него зависит, какая это будет психотерапия.
Анализ данных литературы и собственные наблюдения позволяют нам присоединиться к мнению тех исследователей, которые считают, что педагогический процесс, лечебное воздействие словом должны быть неотъемлемой частью всего периода реабилитации и находиться в особенно тесной связи с этапом медицинской, физической и социально-трудовой реабилитации.

Особую значимость приобретают психотерапевтические методы воздействия на пострадавшего в острую фазу болезни. Утрата или значительное нарушение функций — тяжелая не только физическая, но и психическая травма. В результате серьезных заболеваний или повреждений у больных нередко возникают тяжелые психоэмоциональные нарушения, которые отрицательно сказываются на отношении пострадавшего к своей болезни или к увечью, рекомендуемой двигательной терапии, окружающим людям, своему будущему, определяя таким образом психическую картину травматической болезни или внезапно возникающего заболевания. Развивающиеся у таких больных патологические психоэмоциональные состояния являются одним из факторов, тормозящих восстановительный процесс и неблагоприятно влияющих на эффективность и исход реабилитационных мероприятий.
Поэтому рекомендуется с первых же дней после травмы или острого заболевания, наряду с медицинской реабилитацией и кинезитерапией, проводить различные воздействия на психическую сферу пострадавшего. Целью психотерапевтического и педагогического воздействия на больного в острый период заболевания является снижение повышенного уровня тревоги и эмоциональной напряженности, основывающееся на введении в лечебный процесс психотерапии и занятий аутогенной тренировкой (Пархотик и др., 1990; Хованлу Фариборз, 1997): В ходе проведения реабилитационных мероприятий, перед началом двигательной терапии, необходимо информировать больного или пострадавшего о сущности реабилитации и выработать у него адекватное отношение к случившемуся, желание как можно быстрее восстановить здоровье и нарушенные функции. Посредством психотерапевтического воздействия у больного устраняется синдром неуверенности, тревожности и мнительности, вырабатывается уверенность в благоприятном исходе проводимых реабилитационных мероприятий и в дальнейшем успешном проведении социально-трудовой реабилитации.
В психологической реабилитации чаще всего используется аутогенная тренировка и различные виды психотерапии. Помимо базисных психотерапевтических средств, в качестве аутогенной тренировки применяют медитацию, релаксационную гимнастику и физические упражнения со зрительными образами (идео-моторные аспекты). Более подробно это будет изложено в следующих разделах работы.

По мнению некоторых исследователей, психолого-педагогический аспект реабилитации включает в себя также меры, позволяющие решать вопросы обучения, переобучения, воспитания и всестороннего развития людей с физическими и психическими недостатками. Эти меры облегчают подготовку к профессиональной деятельности, жизни в обществе и семье (Юмашев, Ренкер, 1973; Хован-лу Фариборз, 1998; lochhaim, 1987).
Выделяют также технический аспект реабилитации, предусматривающий обучение инвалидов и использование ими достижений научно-технического прогресса для восстановления или компенсации анатомической или функциональной неполноценности нарушенных функций с целью возвращения пострадавшего в общество, к трудовой деятельности, социальной значимости в жизни, обществе и семье (различные виды протезов, инвалидные коляски, ортопедическая обувь и другие средства передвижения и бытового обслуживания инвалидов).
В литературе чаще всего употребляется обобщенное понятие социально-трудовая реабилитация, объединяющее всю совокупность трудовых, социальных, профессиональных, психологических, педагогических, физических и технических мероприятий, осуществляемых с целью сохранения здоровья, восстановления нарушенных функций, продления жизни, возвращения реабилитируемых в коллектив, семью и к общественно полезному труду.

• В настоящее время под реабилитацией понимают систему медицинских, технических, физических, социальных, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на раннее и максимально полное восстановление здоровья, нарушенных или утраченных функций больных и инвалидов, возвращение их в общество и к общественно полезному труду, формирование у недееспособных устойчивого положительного отношения к жизни, труду, обществу и семье.
• Реабилитация является ведущим фактором в восстановлении здоровья и утраченных функций больных и пострадавших. Для успешного восстановления нарушенных функций признано целесообразным сочетание медицинской, физической, социально-трудовой и психолого-педагогической реабилитации, а также составление и принятие специальных программ физической реабилитации, направленных на восстановление здоровья, предупреждение инвалидности и развитие физических и функциональных возможностей организма.
• Конечная цель реабилитации — профилактика осложнений заболеваний, повторного возникновения или обострения патологического процесса (вторичная профилактика) и включение больного или пострадавшего в активную социально-трудовую жизнь.
• Помимо тренировки с использованием физических упражнений (кинези-терапия) важную роль в реабилитации играет психотерапия и консультация специалиста по социальным вопросам (социально-трудовая реабилитация).
• Объектом реабилитации являются лица, у которых полностью или частично утрачена способность к выполнению трудовых и социальных функций или же имеется реальная угроза их утраты вследствие устойчивых или выраженных изменений в состоянии здоровья. При этом изменения в состоянии здоровья могут быть обусловлены врожденной патологией, перенесенными заболеваниями или травмой.
• Среди социальных функций выделяют трудовую деятельность, коммуникативность, способность к обучению чтению, письму, возможность самостоятельно передвигаться, пользоваться учреждениями бытового и культурного назначения, транспортом, физиологическое и бытовое обслуживание и др.
• При решении вопроса о назначении и проведении реабилитационных мероприятий исходят из наличия у реабилитируемых реабилитационного потенциала, профессионального и социально-экономического статуса больных или пострадавших. Когда невозможно добиться восстановления здоровья или нарушенных функции путем проведения отдельных мероприятий, осуществляется комплексный подход к решению проблемы, предполагающий интеграцию медицинских, технических, физических, социальных, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на восстановление трудоспособности или выработку адекватных механизмов компенсации, улучшающих качество жизни.
• Ведущей в системе лечебно-восстановительных мероприятий является медицинская реабилитация, направленная на нормализацию здоровья, нарушенных функций и работоспособности увечных или больных, предупреждение повторного развития заболевания (вторичная профилактика). Это осуществляется путем использования комплекса целенаправленных действий различных специалистов: врачей (с учетом характера патологии), специалистов по физической реабилитации, инженеров, психологов и др. Основу медицинской реабилитации составляет физическая реабилитация, где ведущей является кинезитерапия с применением различных видов и форм движения. Медицинская реабилитация проводится в лечебных учреждениях (госпитальный этап). Социально-трудовая реабилитация (постгоспитальный этап) осуществляется в специальных центрах реабилитации, поликлиниках и санаториях.
• Физическая реабилитация как главная составная часть медицинской, имеющая большое социально-экономическое значение, должна быть признана как самостоятельная академическая дисциплина и включена в программу обучения студентов и подготовки специалистов-реабилитологов медицинских и физкультурных вузов.
• Наиболее оптимальную информацию может дать изучение этого предмета в тесной связи с нозологией заболевания (реабилитация в гериатрии, хирургии, кардиологии, эндокринологии, травматологии, неврологии и др.).
• Предложенное некоторыми авторами (Зотов и др., 1995) понятие оздоровительная реабилитация, или превентивная физическая реабилитация, с нашей точки зрения, необоснованно, так как не соответствует положению ВОЗ о реабилитации как методе восстановления здоровья, нарушенных функций и работоспособности в результате болезни и травмы. Реабилитация также предусматривает вторичную профилактику заболевания. Более верным будет отнесение превентивной оздоровительной реабилитации к рекреации: сохранение и укрепление здоровья здоровых или восстановление физической работоспособности и сил человека, израсходованных в процессе трудовой или спортивной деятельности. В отличие от физической реабилитации рекреация представляет собой комплекс оздоровительных и профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья, повышение его уровня и предупреждение заболеваний (первичная профилактика заболеваний).

С целью укрепления здоровья и активного жизнеобеспечения (сохранения здоровья и продления жизни) применяются различные немедикаментозные средства профилактики заболеваний и оздоровления организма. В рекреации основное внимание уделяется разным видам и формам оздоровительной гимнастики, привитию здорового образа жизни, отказу от вредных привычек. Основной принцип рекреации: "Лучший способ сохранить здоровье и продлить жизнь — это не укорачивать ее".
Оздоровительные мероприятия (рекреация), в отличие от реабилитации, которая проводится в клинике или специализированных реабилитационных центрах, осуществляются в группах здоровья, оздоровительных центрах, спортивных клубах по массовым видам физической культуры, в высших и средних учебных заведениях и трудовых коллективах.

При травматическом повреждении верхних конечностей происходит выраженное снижение двигательной активности. Длительно протекающая травматическая болезнь отрицательно сказывается как на функции жизненно важных систем организма, так и на состоянии опорно-двигательного аппарата. Бездеятельно вынужденное положение конечности приводит к атрофии мышц и контрактурам. В условиях неподвижности конечности появляются вторичные изменения в окружающих тканях. Гиподинамия сопровождается потерей белка и выраженной атрофией мышц, уменьшением их тонуса, эластичности и силы. Отсутствие целенаправленных систематических физических упражнений при травмах суставов ведет к развитию атрофически-дистрофических изменений во всех тканях, окружающих сустав. Образуются внутрисуставные спайки, сращения, происходит сморщивание тканевых оболочек и связок, атрофия хряща и остеопороз суставных концов кости.
Результаты исследования показали, что при повреждении нервно-мышечного, капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов происходят значительные морфофункциональные, трофические и электрофизиологические нарушения в тканях поврежденной руки. Это проявлялось в развитии вялого пареза или паралича, уменьшении объема, силы, эластичности и тургора мышц. Они становились дряблыми или плотными на ощупь, отмечалось фибриллярное подергивание. На электромиограмме зарегистрировано значительное снижение суммарной биоэлектрической активности мышц. Гиподинамия и нарушение нервной трофики ведут не только к атрофии и дегенеративному перерождению мышечных волокон, но и к уменьшению количества нейромоторных единиц. Данные электронейромиографического исследования указывали на уменьшение количества нейромоторных единиц в среднем от 360 до 187 и значительное снижение пика биоэлектрической активности мышц.
При травматической гиподинамии и денервации мышц трофические расстройства наблюдались не только в мышцах, но и в других тканевых структурах верхних конечностей, уменьшалось кровоснабжение тканей. Так, по данным тет-раполярной реовазографии, объемный кровоток в области повреждения уменьшался в среднем от 5,6 до 3,9 мл на 100 г ткани, что указывало на значительное нарушение периферического кровообращения. Это согласуется с экспериментальными данными И.А. Аршавского, который показал, что при патологических состояниях, связанных с гиподинамией и частичной денервацией, в 2—3 раза уменьшается количество артериол и капилляров, приходящихся на единицу массы скелетных мышц.
О значительном уменьшении сосудистых терминалий и нарушении микроциркуляции при повреждении нервно-мышечного аппарата свидетельствовали данные лазерной допплерографии. Было показано, что суммарная скорость кровотока по капиллярам денервированных мышц резко уменьшалась.

Нарушение микроциркуляции вело к несоответствию между возможностями кровоснабжения мышцы и ее потребностью в кислороде и питательных веществах. На полярограмме зто выражалось значительным уменьшением парциального напряжения кислорода в тканях, что особенно отчетливо было выражено при физических нагрузках.
Таким образом, повреждение нервно-мышечного, капсуло-связочного и сухожильно-мышечного аппаратов верхних конечностей ведет к денервационной и иммобилизационной гиподинамии, значительным морфофункциональным и трофическим нарушениям в скелетных мышцах конечностей.
В профилактике посттравматических осложнений и ликвидации последствий травмы особую значимость приобретает раннее, целенаправленное, адекватное применение различных средств и методов кинезитерапии. Физические упражнения помогают предупредить и устранить атрофию мышц, тугоподвижность в суставах и психологически подготовить пострадавшего к сознательному активному участию в восстановительном процессе.
Кинезитерапия улучшает микроциркуляцию, питание тканей, их регенерацию, усиливает обменные процессы, кровообращение в поврежденной конечности, биоэлектрическую активность и возбудимость скелетных мышц.
Двигательная терапия показана всем больным независимо от степени повреждения тканевых структур, их локализации и характера хирургических вмешательств. Она повышает общий жизненный тонус, обеспечивает усиление скорости кровотока, улучшает микроциркуляцию в тканях, повышает эмоциональный настрой, вселяет больному уверенность в своих силах. Исследования показали, что наиболее выраженный лечебный эффект достигается, когда физические упражнения применялись на всех этапах восстановительного лечения, исключая период травматического шока.

Методика проведения кинезитерапии зависит от многих факторов, главным из которых является характер поражения и его локализация. Имеет значение также возраст пострадавшего и общее состояние. У лиц старших возрастных групп при травмах верхней конечности быстро развивается атрофия мышц и формируются контрактуры. Поэтому этих пострадавших надо возможно раньше переводить на активный двигательный режим. У лиц преклонного возраста часто развивается травматическая болезнь и возникают застойные явления в легких, периферических кровеносных сосудах и желудочно-кишечном тракте. Для профилактики осложнений с первых же часов после выхода больного из наркоза необходимо в программу физической реабилитации вводить статические, динамические и специальные дыхательные упражнения, а также упражнения для нижних конечностей, туловища, массаж живота, нижних конечностей и туловища. Мышечная нагрузка на занятиях должна быть строго индивидуальной, повышаться постепенно, чередоваться с отдыхом, периодической сменой специальных и общеразвивающих физических упражнений.
Нами выделено три основные группы реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение инвалидности, восстановление нарушенных функций и дееспособности лиц с последствиями травм локомоторного аппарата руки.
Первая группа включает медицинские и физические средства реабилитации, направленные на профилактику осложнений и восстановление здоровья пострадавших; вторая — меры, способствующие нормализации нарушенных функций и бытовых навыков; третья — мероприятия, помогающие возвратить трудоспособность и общественно-полезную деятельность больных.
Одной из ведущих составных частей на всех этапах восстановительного лечения является двигательная терапия. В первый (острый) период травматической болезни профилактика осложнений и восстановление здоровья осуществляются комплексно с помощью медикаментозного, хирургического лечения и лечебной гимнастики. По мере стихания острых явлений заболевания, главное место в реабилитации должна занимать кинезитерапия, отличающаяся мощным патогенетическим характером воздействия. Среди средств и методов кинезитерапии, направленных на нормализацию опорной и двигательной функции у травматологических больных, в этот период наибольшими возможностями обладают различные виды и формы лечебной гимнастики и массаж.
Однако нормальное восстановление амплитуды движений в поврежденных суставах, двигательной функции и силы скелетных мышц при повреждении нервно-мышечного и капсуло-связочного аппаратов возможно только на втором и третьем периоде реабилитации, при длительном комплексном применении лечебной гимнастики, массажа, элементов спорта, механо- и трудотерапии, физиотерапевтических процедур и электромиостимуляции. На третьем этапе физической реабилитации особое значение придается механо-, трудо- и гидрокинезите-рапии — физическим упражнениям, выполняемым в воде, в связи с их болеутоляющим действием и облегчением движения.
Реабилитационные мероприятия третьего (заключенного) этапа восстановительного лечения должны быть направлены, в первую очередь, на нормализацию нарушенных функций, восстановление трудовых процессов и навыков, необходимых в быту. Это прежде всего обучение самообслуживанию, самостоятельному выполнению бытовых процессов; приспособление окружающей обстановки к физическим возможностям пострадавшего. У него вырабатывается умение пользоваться различными предметами домашнего обихода: самостоятельность при еде, надевании одежды, обуви, умывании, умение пользоваться протезами и др. Выработке бытовых навыков по самообслуживанию инвалида должны помочь целостно-бытовые физические упражнения и окружающая обстановка в квартире, мебель, одежда и др. Они соответствующим образом адаптируются к объективным возможностям пострадавшего. Чрезвычайно важную роль в выработке трудовых и бытовых навыков (социально-трудовая реабилитация) играет правильная ориентация пострадавшего на профессию, соответствующую его физическим и интеллектуальным возможностям.

У лиц со значительными повреждениями и физическими дефектами, когда нет возможности восстановить определенные бытовые и трудовые функции, физическая реабилитация должна быть направлена на выработку необходимых механизмов компенсации. Для выполнения трудовых процессов таких больных следует снабжать специальными устройствами и приспособлениями, позволяющими работать даже при наличии больших анатомических дефектов.
Успех реабилитации во многом зависит от максимально раннего использования различных средств и методов физической реабилитации в послеоперационный период (опережающая реабилитация). Индивидуальное применение ранней двигательной терапии положительно влияет не только на конечные результаты операции, но и предупреждает развитие многих серьезных осложнений раннего периода травматической болезни (тромбозы, эмболии, гипостатические пневмонии, контрактуры, спайки и др.), определяющих функциональный исход и трудовой прогноз восстановительного лечения. Физическая реабилитация при травматическом повреждении различных тканевых структур верхних конечностей (кости, мышцы, суставы, сосуды, нервы, сухожилия и связки) в первую очередь должна быть направлена на профилактику осложнений и восстановление утраченных или сниженных функций вследствие развития патологического процесса.
Тренировку физическими упражнениями следует делить на общую и специальную. Задача первой — повышение физической функциональной способности организма и его адаптации к физическим нагрузкам. Задача второй — воздействие на область повреждения с целью восстановления функций и трудовых процессов, нарушенных травмой. При назначении кинезитерапии необходимо сочетать общую и специальную тренировку физическими упражнениями, лечебный и психолого-педагогический процесс. Сочетанное применение адекватных средств физической реабилитации и психологических воздействий оказывает благоприятное влияние не только на характер патологических изменений, но и на соматическую и психическую сферу пострадавшего.
Отсутствие специализированной хирургической помощи, несвоевременность и неадекватность послеоперационной физической реабилитации нередко ведет к стойким, необратимым дегенеративно-дистрофическим изменениям тканей, сопровождающимся развитием атрофии мышц, контрактур и анкилозированием конечности в порочном положении. Это требует повторных реконструктивных хирургических вмешательств и больших экономических и моральных затрат.

Одной из существенных помех в программе физической реабилитации пострадавших, кроме физической, являются психическая травма и боль. Боль вызывает отрицательное отношение к занятиям лечебной гимнастикой и нередко приводит к рефлекторному сокращению, напряжению мышц, препятствуя выполнению упражнений. Таким больным следует провести психотерапию и в самой осторожной форме, доброжелательно делать внушение о необходимости занятий кинезитерапией, с помощью психолого-педагогического воздействия свести к минимуму боль при занятиях физическими упражнениями. В тех случаях, когда характер и тяжесть травмы или особенность хирургического вмешательства не позволяют производить движения конечностью, можно применять физические упражнения для неповрежденной конечности, статическое, идеомоторное напряжение мышц поврежденной конечности, что повышает тонус мышц и улучшает периферическое кровообращение.
Для более быстрой и эффективной ликвидации отрицательных последствий травмы на психику пострадавшего необходимо систематически применять психопрофилактические и психогигиенические мероприятия и воздействия. К их числу следует отнести проведение рациональных убеждающих бесед, обучение различным приемам самовнушения и самовоздействия. В ходе этих мероприятий необходимо проинформировать больного о сущности травмы и перспективах физических методов лечения, выработать правильное отношение к занятиям, вселить веру в положительный эффект проводимого лечения при соблюдении предписаний врача и специалиста по физической реабилитации, систематически устранять синдром тревожности и мнительности путем аутогенной тренировки.
Овладение современными методами психической саморегуляции, основанными на принципах самовнушения, аутогенной и идеомоторной тренировки, позволяет больному человеку использовать существующие психосоматические и психофункциональные взаимосвязи организма для более ускоренного восстановления нарушенных функций и трудоспособности.
Обобщая приведенные данные, можно сделать вывод, что целенаправленное, своевременное адекватное применение различных средств и методов физической реабилитации способствует профилактике послеоперационных осложнений, улучшению гемодинамики и обменных процессов, стимулирует трофику и микроциркуляцию тканей, нормализует нарушенные функции и тем самым благоприятствует ускорению регенерации поврежденных тканей и более интенсивному течению восстановительных процессов. Это ведет к значительному сокращению сроков нетрудоспособности и послеоперационной реабилитации, предупреждает развитие инвалидности, ускоряет процессы нормализации нарушенных функций, формирование бытовых и трудовых навыков.